OUVERTURE DE DOSSIER
© Tous droits réservés,
Sylvie Lefebvre,
avocate
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Email
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Genre
Date de Naissance :
-
Année
-
Mois
Jour
Date
ÊTES-VOUS RÉFÉRÉ(E) :
*
Nom de la personne ou organisme
MOTIF(S) POUR LEQUEL(S) VOUS DÉSIREZ ME RENCONTRER :
*
Vivez-vous des défis particuliers dans votre vie.
AVEZ-VOUS UNE PATHOLOGIE
Exemple : ANXIÉTÉ / DÉPRESSION / PHOBIE) Si oui, est-ce diagnostiqué ?
CONSULTATIONS ANTÉRIEURES
Avec d’autres intervenants ou professionnels
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX PERTINENTS :
PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS ou VITAMINES
Nature/fréquence/raison)
AVEZ-VOUS DES ALLERGIES ?
AVEZ-VOUS EU DES CHIRURGIES OU DES TATOUS ?
SPÉCIFIEZ.
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
*
*
Lien avec vous
# DE TÉLÉPHONE :
OBSERVATIONS :
JE CONSENS à la prise d’informations à mon sujet
*
Oui je consens
Soumettre
Should be Empty: