Életmód és Táplálkozási Tanácsadás – Előzetes Kérdőív
Általános adatok
Név:
Email:
Magasság:
Jelenlegi testsúly:
Életkor:
Anamnézis/Egészségi állapot
Van olyan betegséged, amire gyógyszert szedsz? (betegség, gyógyszer)
Allergia, ételintorencia:
nincs
laktóz
glutén
hisztamin
fruktóz
cöliákia
Other
Vannak emésztési problémáid?
nem
előfordul
gyakran
mindig
Szülések száma:
0
1
2
3 vagy több
Mennyire visel meg általában a menstruáció és annak környéke?
egyáltalán nem visel meg, alig veszem észre
enyhe tünetek, könnyen kezelem
közepesen megterhelő, de működöm
jelentősen visszavesz az erőmből
erősen megvisel, nehezen funkcionálok
nagyon súlyos tünetek, teljesen kivesz a ritmusból
Volt-e korábbi diagnózisod hormonális problémával kapcsolatban? (pl. pajzsmirigy, PCOS, IR, endometriózis stb.)
Volt-e mostánaban friss laborod?
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Életmódbeli szokások-Napi rutin
Átlagos vízfogyasztásod naponta?
<0,5 l
0,5-1l
1-2l
2-3l
3-4l
+5l
Fogyasztasz rendszeresen koffeintartalmú italokat?
nem
igen
Kérlek, írd le, milyen típusú koffeines italokat és mennyit fogyasztasz naponta!
Dohányzol jelenleg?
nem
alkalmanként
igen, rendszeresen
Mióta dohányzol, és mennyit dohányzol naponta/heti szinten?
Milyen gyakran fogyasztasz alkoholt?
soha vagy szinte soha
ritkán (évente néhány alkalommal)
alkalmanként (havonta 1-3 alkalommal)
rendszeresen (hetente 1-2 alkalommal)
gyakran (hetente 3-5 alkalommal)
nagyon gyakran (napi szinten vagy szinte minden nap)
Fogyasztottál-e valaha bármilyen tudatmódosító szert? (alkoholon, koffeinen, nikotinon kívül)
nem
igen, jelenleg is használok alkalmanként
igen, rendszeresen használok
igen, korábban használtam, de már nem
Inkább nem válaszolok
Melyik napszakban dolgozol?
nappal
éjszaka
váltott munkarend
Other
Alvás mennyisége átlagosan:
5-6 óra
7-8 óra
9-10 óra
Other
Hogyan értékeled a stressz-szintedet általánosságban?
0 (nincs stressz)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (állandó, extrém stressz)
Befolyásolja-e a stressz az alvásod vagy étkezésed?
igen, alvási nehézségeim vannak
igen, étvágycsökkenést okoz
igen, falásrohamokat okoz
nem érzem, hogy befolyásolná
Tapasztalsz-e stresszevést vagy falásrohamot feszültség hatására?
igen
nem
néha/bizonyos helyzetekben
Mozgás és aktivitás
Milyen az általános napi aktivitásod a sportoláson kívül? (pl. ülőmunka, sok állás, fizikai munka)
többnyire ülőmunkát végzek
vegyes (ülés + állás)
állómunkát végzek
fizikai munkát végzek / sok mozgással jár
háztartást vezetek, kisgyerek(ek) mellett vagyok egész nap
Other
Átlagosan milyen gyakran sportolsz egy héten?
soha vagy szinte soha
ritkán (havi 1-2 alkalommal)
alkalmanként (heti1x)
rendszeresen (heti 3-4x)
nagyon rendszeresen (heti +4)
Sportoltál korábban? Ha igen, mit? (ezt abban az esetben töltsd ki, ha jelenleg nem sportolsz)
Célkitűzés
Mi a célod?
fogyás
izomtömeg növelés
szintentartás
Other
Milyen korábbi próbálkozásaid voltak? Mi működött/mi nem?
Mi motivál leginkább abban, hogy változtass az életmódodon? (pl. egészség, önbizalom, teljesítmény, külső nyomás)
Type a question
*
Elfogadom az adatkezelési tájékoztatót, és hozzájárulok személyes és egészségügyi adataim kezeléséhez a táplálkozási tanácsadás és életmódprogram személyre szabása céljából.
Submit
Should be Empty: