Nieuw - Aanvraag testers

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Land*

NederlandBelgië

Heeft u een bestaande salon, bent u starter of een student?*

Ik heb een bestaande salon (graag bedrijfsnaam en KvK nummer invullen)Ik ben een starter (graag hieronder een kopie van diploma uploaden)Ik ben student schoonheidsspecialist (graag bewijs van inschrijving/studentenpas)Ik ben werkzaam in de beautybranche als niet-schoonheidsspecialist (graag bedrijfsnaam en KvK nummer invullen of hieronder een kopie van diploma uploaden)

Bedrijfsnaam

KvK nummer

BTW nummer

Upload hier een kopie van uw diploma of bewijs van inschrijving opleidingsinstituut*

Liever een foto maken van het diploma of bewijs van inschrijving opleidingsinstituut?*

Ja graagNee ik upload een kopie

Voor welk huidtype zou u graag gratis producten willen ontvangen?*

Vochtarme huidRijpere huidGecombineerde huid

Wilt u ook een probeerset ontvangen van de BioPulse Therapy behandeling? Een probeerset is voldoende om één behandeling mee uit te voeren.*

Ja ik wil de BioPulse Therapy proberenNee ik heb geen interesse

Productcode

Bestelnummer

Aantal

1

Wilt u dat we een account voor u aanmaken op de website?*

Ja graagNee dank je