Por la presente otorgo permiso para que usted divulgue información confidencial de salud sobre mí, liberando una copia del expediente médico, o un resumen o narrativa de mi información de salud protegida a Olive Health para

1. Doy permiso a Olive Health, LLC para brindar tratamiento médico a

Permito a Olive Health, LLC solicitar beneficios del seguro para pagar la atención que recibo. Entiendo que: • Olive Health, LLC tendrá que enviar la información de mi expediente médico a mi compañía de seguros. • Debo pagar mi parte de los costos. • Debo pagar el costo de estos servicios si mi seguro no paga o si no tengo seguro.
Entiendo: • Tengo el derecho de rechazar cualquier procedimiento o tratamiento. • Tengo el derecho de discutir todos los tratamientos médicos con mi médico.
Usted tiene el derecho, como paciente, de ser informado sobre su condición y el procedimiento quirúrgico, médico o diagnóstico recomendado que se utilizará para que pueda tomar la decisión de someterse o no a cualquier tratamiento o procedimiento sugerido después de conocer los riesgos y peligros involucrados. En este punto de su atención, no se ha recomendado ningún plan de tratamiento específico. Este formulario de consentimiento es simplemente un esfuerzo para obtener su permiso para realizar la evaluación necesaria para identificar el tratamiento y/o procedimiento apropiado para cualquier condición(es) identificada(s).

Este consentimiento nos proporciona su permiso para realizar exámenes médicos, pruebas y tratamientos razonables y necesarios. Al firmar a continuación, usted está indicando que (1) tiene la intención de que este consentimiento sea de naturaleza continua incluso después de que se haga un diagnóstico específico y se recomiende un tratamiento; y (2) consiente al tratamiento en esta oficina o cualquier otra oficina satélite bajo propiedad común. El consentimiento permanecerá completamente efectivo hasta que sea revocado por escrito.

Usted tiene el derecho en cualquier momento de discontinuar los servicios. Usted tiene el derecho de discutir el plan de tratamiento con su médico sobre el propósito, riesgos potenciales y beneficios de cualquier prueba ordenada para usted. Si tiene alguna preocupación con respecto a cualquier prueba o tratamiento recomendado por su proveedor de atención médica, le animamos a hacer preguntas.

Al poner mi firma a continuación, solicito voluntariamente que un médico, y/o proveedor de nivel medio (Enfermero Practicante, Asistente de Médico, o Especialista Clínico en Enfermería), y otros proveedores de atención médica o los designados que se consideren necesarios, realicen exámenes médicos, pruebas y tratamientos razonables y necesarios para la condición que me ha llevado a buscar atención en esta práctica. Entiendo que si se recomiendan pruebas adicionales, procedimientos invasivos o de intervención, se me pedirá que lea y firme formularios de consentimiento adicionales antes de la(s) prueba(s) o procedimiento(s).

Certifico que he leído y entiendo completamente las declaraciones anteriores y consiento completa y voluntariamente a su contenido.

Yo entiendo y consiento participar en los servicios de Manejo de Atención Crónica (CCM) proporcionados por Olive Health.

El Manejo de Atención Crónica es un servicio cubierto por Medicare y seguros diseñado para ayudar a pacientes con múltiples condiciones crónicas a recibir atención coordinada y comprensiva entre visitas al consultorio. Los servicios CCM incluyen:

Coordinación de Atención: Comunicación regular entre su equipo de atención médica Manejo de Medicamentos: Revisión y monitoreo de sus medicamentos Monitoreo de Salud: Chequeos regulares sobre sus síntomas y condiciones Desarrollo del Plan de Atención: Creación y actualización de un plan de atención personalizado Acceso 24/7: Acceso a proveedores de atención médica para preguntas urgentes Coordinación de Atención Especializada: Ayuda manejando referencias y citas con especialistas

Entiendo que los servicios CCM pueden incluir: Llamadas telefónicas mensuales o mensajería segura para discutir mi estado de salud Revisión de mis medicamentos e interacciones potenciales Coordinación con especialistas y otros proveedores de atención médica Desarrollo y actualizaciones de mi plan de atención comprensivo Educación sobre salud y apoyo para el auto-manejo Acceso 24/7 al personal clínico para preguntas urgentes Manejo de expedientes electrónicos de salud y coordinación de atención

Los servicios CCM están típicamente cubiertos por Medicare y muchos planes de seguro
Entiendo que puede haber copagos o deducibles asociados con estos servicios
Autorizo a Olive Health a facturar a mi seguro por los servicios CCM
Soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por el seguro

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE

Mis Derechos:

Puedo rechazar los servicios CCM en cualquier momento sin afectar otra atención
Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento contactando al consultorio
Tengo el derecho a una copia de mi plan de atención
Puedo solicitar cambios a mis preferencias de comunicación

Mis Responsabilidades:

Participar activamente en el manejo de mi atención
Mantener las citas programadas y responder a los intentos de contacto
Informar al equipo de atención de cambios en mi condición
Actualizar la información de contacto cuando cambie
 

He leído y entiendo este formulario de consentimiento. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre los servicios CCM. Consiento voluntariamente a participar en los servicios de Manejo de Atención Crónica. Entiendo que puedo retirarme de los servicios CCM en cualquier momento.

 

CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA VÍA CORREO ELECTRÓNICO
Entiendo que Olive Health, LLC puede necesitar comunicarse conmigo sobre mi atención médica, incluyendo el envío de expedientes médicos, resultados de pruebas, información de citas y otra información de salud protegida (PHI) vía correo electrónico.

RIESGOS DE LA COMUNICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO
Reconozco y entiendo los siguientes riesgos asociados con la comunicación por correo electrónico:

Falta de Encriptación: El correo electrónico estándar no está encriptado y puede no ser seguro
Acceso No Autorizado: El correo electrónico puede ser interceptado, reenviado o accedido por individuos no autorizados
Mensajes Mal Dirigidos: El correo electrónico puede ser enviado a destinatarios incorrectos debido a error humano o técnico
Riesgos de Almacenamiento: El correo electrónico puede ser almacenado en servidores o dispositivos que podrían ser comprometidos
Sin Garantía de Entrega: No hay garantía de que el correo electrónico será entregado o recibido

MI CONSENTIMIENTO
A pesar de entender estos riesgos, consiento voluntariamente a recibir mi información de salud protegida vía correo electrónico a la dirección listada arriba. Entiendo que:

Tengo el derecho de solicitar formas alternativas de comunicación en cualquier momento
Puedo retirar este consentimiento en cualquier momento proporcionando aviso por escrito
Soy responsable de informar a Olive Health de cualquier cambio en mi dirección de correo electrónico
Debo notificar a Olive Health inmediatamente si mi cuenta de correo electrónico es comprometida
Olive Health hará esfuerzos razonables para proteger mi información pero no puede garantizar seguridad completa

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Acepto:

Mantener mi dirección de correo electrónico actualizada y notificar a Olive Health de cualquier cambio
Usar una cuenta de correo electrónico segura y privada a la que solo yo pueda acceder
No compartir mis credenciales de acceso con otros
Reportar cualquier acceso no autorizado sospechoso a mi cuenta de correo electrónico
Entender que el correo electrónico no debe usarse para asuntos médicos urgentes
ALCANCE DEL CONSENTIMIENTO
Este consentimiento aplica a la comunicación entre yo y:

Proveedores de atención médica en Olive Health, LLC
Personal administrativo en Olive Health, LLC
Otros proveedores de atención médica según sea autorizado para mi cuidado
PERÍODO EFECTIVO
Este consentimiento permanece en efecto hasta que lo revoque por escrito o hasta que sea terminado por Olive Health, LLC con aviso apropiado.

RETIRO DEL CONSENTIMIENTO
Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a:

Olive Health, LLC
4812 W Trapnell Rd
Plant City, FL 33566
Correo Electrónico: Frontdesk@olivehealthfl.com

El retiro del consentimiento no afectará ninguna comunicación enviada antes del retiro.