Steungroep Dappere Burgers

Uw naam voluit*

VoornaamAchternaam
Adres*

Straatnaam en huisnummer

Straatnaam - vervolg

StadProvincie

Postcode
E-mail*
Tik hier uw e-mailadres
Ik machtig de Steungroep Dappere Burgers om maandelijks het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven:

5 euro10 euro15 euro25 euroAnder bedrag
Mijn IBAN-bankrekeningnummer*
Ten name van*
Datum start machtiging*
Dank u wel voor uw aanmelding voor een maandelijkse donatie.
Deze machtiging geldt tot wederopzegging. Opzegging kan via info@steungroepdappereburgers.nl of telefonisch 06 33505139.

Heeft u andere vragen of opmerkingen, bel dan direct met 06 33505139.

Steungroep Dappere Burgers
Dank u wel. Zo kan onze strijd voor een autonoom levenseinde verder groeien.

Hans Peltenburg, Stg Steungroep Dappere Burgers
Should be Empty:

Dank u wel. Zo kan onze strijd voor een autonoom levenseinde verder groeien.