Formulario de Nuevo Paciente

Reconocimiento de Responsabilidad Financiera
My Way Pediatrics

Al firmar a continuación, reconozco que soy responsable financieramente por todos los servicios médicos proporcionados por My Way Pediatrics, incluyendo cualquier monto no cubierto por el seguro.

Ubicaciones:
Royal Palm Beach: 1410 Royal Palm Beach Blvd, Royal Palm Beach, FL 33411
West Palm Beach: 2051 45th St, Bldg A, Suite 100, West Palm Beach, FL 33407
Weston: 2771 Executive Park Dr, Suite 1, Weston, FL 33331

Responsabilidad del Seguro:
El seguro se considera un método para reembolsar al paciente por los gastos pagados al proveedor y no es un sustituto para el pago. Es responsabilidad del paciente asegurarse de que toda la información del seguro proporcionada a nuestra oficina sea precisa y esté actualizada. Los pacientes son responsables de pagar todos los deducibles, copagos, coseguros y cualquier saldo no cubierto o pagado por su aseguradora. Por favor, entienda que algunas compañías de seguros pagan solo una parte de los cargos o tienen limitaciones en la cobertura. Por lo tanto, cualquier monto no reembolsado por su seguro es su responsabilidad personal.

Expectativas de Pago:
Para ayudar a manejar el costo de la atención médica y mantener servicios eficientes, requerimos que todos los pagos, incluyendo copagos, deducibles y cualquier saldo pendiente, se realicen al momento del servicio, a menos que se hayan hecho arreglos previos con nuestro departamento de facturación. Aceptamos varios métodos de pago para su conveniencia. Si no se realiza el pago al momento del servicio, nos reservamos el derecho de reprogramar futuras citas hasta que el saldo sea saldado.

Autorización para la Liberación de Información:
Al firmar este acuerdo, usted autoriza a My Way Pediatrics a liberar cualquier información médica y documentación necesaria a su(s) proveedor(es) de seguro para facilitar el procesamiento de reclamaciones. Esta autorización permite a nuestra oficina comunicarse con su compañía de seguros para verificar beneficios, obtener autorizaciones previas y manejar negaciones o disputas de reclamos en su nombre.

Responsabilidad de Cobertura:
Usted es responsable de entender los detalles de su plan de seguro, incluyendo limitaciones de cobertura, restricciones de red, referencias y requisitos de autorización previa. Si su plan de seguro (incluyendo Medicare, Medicaid, HMO, PPO u otros) no cubre ciertos servicios prestados o niega el pago por cualquier motivo, usted acepta pagar por esos servicios personalmente. También es su responsabilidad informar a nuestra oficina oportunamente sobre cualquier cambio en su cobertura de seguro, como renovaciones de póliza, cambios de proveedores o cambios de compañía de seguros.

Consentimiento Continuo:
Este Acuerdo de Responsabilidad Financiera permanecerá vigente para todas las visitas y servicios futuros proporcionados por My Way Pediatrics hasta que usted presente una notificación por escrito revocándolo o modificándolo. Cualquier revocación o cambio debe ser enviado por escrito a nuestra oficina.

Sin Seguro:
Si no cuenta con cobertura de seguro, usted es completamente responsable de todos los cargos relacionados con los servicios médicos que reciba. El pago se espera en su totalidad al momento de recibir los servicios, a menos que se hagan arreglos previos con la oficina de facturación. Estamos dispuestos a discutir planes de pago o opciones de asistencia financiera si es necesario.

Cheques Devueltos:
Cualquier cheque devuelto por el banco por fondos insuficientes u otra razón incurrirá en una tarifa de $25, además de cualquier cargo impuesto por su banco. Después de un cheque devuelto, el pago deberá realizarse en efectivo, giro postal o tarjeta de crédito.

Citas Perdidas y Cancelaciones:
Para brindar atención oportuna a todos los pacientes, requerimos al menos 24 horas de aviso para cancelaciones o reprogramaciones de citas. La falta de aviso adecuado resultará en una tarifa de $20 por cita perdida. La repetición de no presentarse o cancelaciones tardías puede resultar en la imposibilidad de programar futuras citas.

Reconocimiento y Acuerdo:
He leído, entiendo y acepto los términos establecidos en este Reconocimiento de Responsabilidad Financiera. Acepto la responsabilidad financiera completa por todos los cargos incurridos como paciente o tutor de un paciente en My Way Pediatrics. Entiendo que soy responsable por los pagos no cubiertos o reembolsados por mi seguro. Por la presente autorizo a My Way Pediatrics a facturar a mi seguro y a liberar la información necesaria para el procesamiento de reclamos.

Consentimiento, Permiso y Autorización
Para el Uso de Fotos, Videos y/o Audio

Por la presente doy mi consentimiento y permiso completo a MY WAY PEDIATRICS ASSOCIATES, LLC para grabar mi imagen, voz y/o semejanza física (o la de mi hijo/a) mediante fotografías, videos, grabaciones de audio u otros formatos de medios.

De acuerdo con los Estatutos de Florida, incluyendo las disposiciones aplicables de la Sección 540.08, autorizo voluntariamente el uso y la publicación de mi nombre, imagen y/o semejanza (o la de mi hijo/a) por parte de MY WAY PEDIATRICS ASSOCIATES, LLC, su personal, empleados, agentes o cualquier entidad asociada. Esta autorización incluye, pero no se limita a, el uso para fines educativos, promocionales, publicitarios, de mercadeo y comerciales, en cualquier formato o medio, incluyendo películas, fotografías, televisión, radio, plataformas digitales, internet o exhibición pública.

Este consentimiento permanece vigente desde la fecha de la firma y continuará en efecto a menos que sea revocado por escrito por mí.

Consentimiento por Apoderado para Atención Pediátrica
Propósito: Este formulario autoriza a un adulto, que no sea el padre, madre o tutor legal, a tomar decisiones y consentir la atención médica rutinaria y los servicios para el(los) niño(s) listado(s).

Por la presente, nombro/nombramos a la(s) siguiente(s) persona(s) como apoderado(s) con facultad para tomar decisiones y consentir la atención médica de mi/nuestro(s) hijo(s). Afirmo/afirmamos que tengo/tenemos la autoridad legal para delegar esta responsabilidad, y que la(s) persona(s) designada(s) es/son adultos y están legal y médicamente capacitadas para hacerlo. Entiendo/entendemos que la información médica protegida del paciente puede ser compartida con el apoderado según sea necesario para la toma adecuada de decisiones médicas.

Consentimiento Médico y Autorización HIPAA para el Uso de Scribe AI
My Way Pediatrics

Al firmar a continuación, doy mi consentimiento para el uso de Scribe AI con fines de documentación durante las visitas médicas de mi hijo(a). Autorizo a My Way Pediatrics a usar y divulgar la información médica de mi hijo(a) en cumplimiento con las regulaciones HIPAA.

Ubicaciones:
Royal Palm Beach: 1410 Royal Palm Beach Blvd, Royal Palm Beach, FL 33411
West Palm Beach: 2051 45th St, Bldg A, Suite 100, West Palm Beach, FL 33407
Weston: 2771 Executive Park Dr, Suite 1, Weston, FL 33331

Propósito de este formulario
El propósito de este formulario es proporcionar información clara y obtener su consentimiento para el uso de tecnología de inteligencia artificial (IA)—específicamente Scribe AI—durante las visitas médicas de su hijo(a). Esto asegura transparencia y apoya nuestro objetivo de mejorar la atención mediante una documentación más eficiente.

¿Qué es Scribe AI?
Scribe AI es una herramienta de software segura y compatible con HIPAA diseñada para asistir a los proveedores de salud capturando y transcribiendo conversaciones durante las citas médicas. Al usar esta tecnología, los proveedores pueden dedicar más atención a su hijo(a) y menos tiempo a tomar notas durante la visita.

Cómo se usa la información de su hijo(a)
Scribe AI puede grabar y procesar audio y/o transcripciones de la visita de su hijo(a) únicamente con el propósito de documentación médica.
Todos los datos están encriptados, almacenados de forma segura y manejados conforme a las regulaciones de privacidad y seguridad HIPAA.
La información de su hijo(a) no será vendida, compartida para fines de mercadeo ni utilizada fuera del alcance de la documentación clínica.

Sus derechos y protecciones
Usted puede rechazar o retirar su consentimiento en cualquier momento sin que esto afecte la atención médica o tratamiento de su hijo(a).
Puede solicitar detalles sobre cómo se usa, almacena y protege la información de su hijo(a).
Una copia de la nota médica del proveedor estará disponible a solicitud.

Consentimiento
He leído y entendido la información proporcionada anteriormente. Por la presente doy mi consentimiento para que My Way Pediatrics utilice Scribe AI durante la visita de mi hijo(a). Autorizo la recopilación, uso y almacenamiento seguro de la información médica de mi hijo(a) con el único propósito de documentación médica, según se detalla en este formulario.

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información.
POR FAVOR LÉALO DETENIDAMENTE.

CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA:
A continuación se describe cómo podemos usar y compartir su información médica. A menos que la ley lo permita o se describa a continuación, no usaremos ni divulgaremos su información médica sin su autorización por escrito. Usted puede revocar su autorización en cualquier momento por escrito.

Tratamiento:
Podemos usar o divulgar su información médica para proporcionar, coordinar o gestionar su atención médica. Esto puede incluir compartir información con médicos, enfermeros, técnicos u otros profesionales de salud involucrados en su cuidado, incluso con personas o instalaciones fuera de nuestra práctica.

Pago:
Podemos usar y divulgar su información para obtener el pago de los tratamientos y servicios que reciba. Por ejemplo, podemos compartir la información necesaria con su compañía de seguros para procesar reclamos.

Operaciones de Atención Médica:
Podemos usar y divulgar su información para actividades administrativas, financieras, legales y de mejora de calidad. Esto asegura que usted reciba atención de calidad y nos permite operar eficientemente. Por ejemplo, podemos compartir información con su aseguradora para apoyar sus operaciones de salud.

Recordatorios de Citas, Alternativas de Tratamiento y Beneficios Relacionados con la Salud:
Podemos usar su información médica para recordarle citas o informarle sobre opciones de tratamiento o servicios que puedan beneficiar su salud.

Personas Involucradas en su Cuidado o Pago:
Cuando sea apropiado, podemos compartir su información con familiares, amigos u otras personas involucradas en su cuidado o en el pago de servicios. También podemos notificarlos sobre su condición, ubicación o en situaciones de emergencia, según lo permita la ley.

Investigación:
En ciertas condiciones, podemos usar o divulgar su información con fines de investigación. Todos los proyectos de investigación están sujetos a un proceso especial de aprobación. Los investigadores pueden revisar su información para ayudar a identificar posibles participantes para estudios.

Actividades de Recaudación de Fondos:
Podemos usar su información de contacto para comunicarnos con usted con fines de recaudación de fondos. Usted tiene el derecho de optar por no recibir estas comunicaciones. Si desea hacerlo, notifíquelo por escrito a nuestro Oficial de Privacidad.

SITUACIONES ESPECIALES
Según lo Requiere la Ley:
Divulgaremos su información cuando sea requerido por la ley federal, estatal o local.

Para Prevenir una Amenaza Grave a la Salud o Seguridad:
Podemos divulgar su información médica para prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad o la del público u otra persona.

Asociados Comerciales:
Podemos divulgar su información a terceros proveedores de servicios ("asociados comerciales") que realicen servicios en nuestro nombre, como facturación. Todos los asociados están obligados por ley a proteger su privacidad.

Notificación de Brecha de Seguridad:
Podemos usar su información de contacto para notificarle en caso de una brecha de seguridad que involucre su información médica, según lo requiera la ley.

Donación de Órganos y Tejidos:
Si usted es donante de órganos, podemos compartir su información con organizaciones relacionadas con la donación y el trasplante.

Militares y Veteranos:
Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar su información según lo requieran las autoridades militares.

Compensación Laboral:
Podemos divulgar su información médica según lo autorizado por leyes relacionadas con la compensación laboral u otros programas similares.

Actividades de Salud Pública:
Podemos divulgar su información para propósitos de salud pública como:

Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades
Reportar nacimientos y muertes
Reportar abuso o negligencia infantil
Reportar reacciones adversas a medicamentos o productos defectuosos
Notificar a personas expuestas a enfermedades contagiosas
Informar a autoridades si creemos que una persona puede ser víctima de abuso o violencia doméstica, según lo permita o requiera la ley

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA
Acceso a Registros:
Tiene derecho a inspeccionar y recibir una copia de sus registros médicos y de facturación. Si se mantienen electrónicamente, puede solicitar una copia digital en el formato que prefiera. Para solicitar acceso, debe presentar una solicitud por escrito.

Derecho a Modificar:
Si considera que su información médica es incorrecta o incompleta, puede solicitar una modificación por escrito. Podemos negar su solicitud en ciertos casos, pero le notificaremos la razón.

Derecho a un Informe de Divulgaciones:
Puede solicitar una lista de divulgaciones realizadas de su información médica (excepto las relacionadas con tratamiento, pago u operaciones médicas). Esta solicitud debe hacerse por escrito.

Derecho a Solicitar Restricciones:
Puede solicitar limitaciones sobre cómo usamos o divulgamos su información para tratamiento, pago u operaciones médicas. También puede solicitar restricciones sobre con quién compartimos su información, como ciertos miembros de su familia. No estamos obligados a aceptar su solicitud, salvo que se trate de limitar la divulgación a una aseguradora para servicios pagados de su bolsillo en su totalidad.

Derecho a Comunicaciones Confidenciales:
Puede solicitar que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, solo por correo o en el trabajo). Esta solicitud debe hacerse por escrito e indicar cómo y dónde desea ser contactado.

Derecho a una Copia Impresa de este Aviso:
Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si lo ha recibido electrónicamente.

CAMBIOS A ESTE AVISO:
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y aplicar las nuevas prácticas a la información médica que ya tenemos o que podamos recibir en el futuro. El aviso actualizado estará disponible en nuestra oficina y se entregará si lo solicita.

QUEJAS:
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja en nuestra oficina o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Las quejas deben presentarse por escrito.
No se le impondrán sanciones por presentar una queja.

INFORMACIÓN DE CONTACTO
My Way Pediatrics

Oficina de Royal Palm Beach
1410 Royal Palm Beach Blvd
Royal Palm Beach, FL 33411
Teléfono: (561) 423-9944
Fax: (561) 328-6031
Atención: Contacto de Cumplimiento

Oficina de West Palm Beach
2051 45th St, Bldg A, Suite 100
West Palm Beach, FL 33407
Teléfono: (561) 844-2233

Oficina de Weston
2771 Executive Park Dr, Suite 1
Weston, FL 33331
Teléfono: (754) 348-3899