Zwischenfall Protokoll
auszufüllen vom Herzgruppenarzt
Datum d. Zwischenfalls
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Month
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Day
Year
Date
Aktion
Unterbrechung der Übungsstunde
medizinische Intervention notwendig
Name des Teilnehmers
Name
Vorname
Name des Hausarztes
Telefon
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Format: (+49 0000) 000000.
Name des Herzgruppenarztes
Art des Zwischenfalls
Angina pectoris
Luftnot
V.a. Herzinfarkt
V.a. cerebralen Insult
Herz-Kreislaufstillstand
Verletzung
Fraktur
andere
"andere" spezifizieren
KH Aufnahme?
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Herzzentrum Saar Völklingen
Klinik Saarlouis
Klinik Winterberg
Klinik St. Theresia Rastpfuhl
UKS Homburg
andere
"andere" spezifizieren
War Reanimation notwendig?
Ja
Nein
Reanimation
erfolgreich
nicht erfolgreich/Abbruch
KH Aufnahme
KH Aufnahme n. erfolgreicher Reanimation?
Please Select
Herzzentrum Saar Völklingen
Klinik Saarlouis
Klinik Winterberg
Klinik St. Theresia Rastpfuhl
UKS Homburg
andere
"andere" spezifizieren
Arztname (Gruppenarzt)
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Dr. x
Dr. y
Dr. z
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