Amapola Healthy Living LLC
Formulario de Iniciación del Cliente
Fecha de hoy
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Información del Cliente
Nombre Completo
*
Nombre(s)
Apellido(s)
Edad
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Género
*
Femenino
Masculino
No binario
Transgénero
Otro
Prefiero no decir
Pronombres
Ella
Él
Elle
Otro
Prefiero no decir
Número de teléfono
*
Por favor, ingrese un número válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Dirección
*
Calle y número
Apartamento / Piso / Unidad
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Contacto de emergencia
Nombre(s)
Apellido(s)
Número de teléfono del contacto de emergencia
Por favor, ingrese un número válido.
Format: (000) 000-0000.
Información de salud
Fecha del último examen físico
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Condiciones médicas actuales (seleccione todas las que apliquen):
*
Enfermedad Cardiovascular
Trastorno Digestivo (SII, etc.)
Trastorno Metabólico
Enfermedad Respiratoria
Enfermedad Hepática
Enfermedad de los Riñones
Osteoporosis
Dolor Crónico
Enfermedad Autoinmune (Hashimoto, etc.)
Preocupaciones de Salud Mental (ansiedad, etc.)
Demencia
Enfermedad de Alzheimer
Endometriosis
Enfermedad Neurológica
Cáncer
Enfermedad de la Tiroides (hipotiroidismo, etc.)
Trastorno Sanguíneo
Condiciones de la piel (eccema, etc.)
Sensibilidades (alimentos, etc.)
Sobrepeso
Obesidad
Bajo peso
Síndrome de Ovario Poliquístico
Otro
Ninguna aplica
Medicamentos actuales (si aplica):
*
Alergias (si aplica):
*
¿Tiene antecedentes familiares de condiciones de salud que debamos considerar al desarrollar su plan nutricional?
*
Esto puede incluir enfermedades crónicas como enfermedades del corazón, diabetes, cáncer, trastornos genéticos entre sus familiares directos (padres, hermanos e hijos), o incluso abuelos. La información sobre los antecedentes de salud de su familia puede ayudarnos a entender predisposiciones genéticas y personalizar mejor sus recomendaciones nutricionales. Si existe un patrón de enfermedades o condiciones específicas en su familia, por favor proporcione el mayor detalle posible.
BIENESTAR EMOCIONAL
¿Cómo calificaría su salud emocional en general?
*
Please Select
Poor
Fair
Good
Excellent
Salud mental
Ansiedad
Depresión
Estado de ánimo bajo
Trastorno Afectivo Estacional (TAE)
Anorexia Nerviosa
Trastorno Bipolar
Esquizofrenia
Trastornos Alimentarios
Bulimia Nerviosa
Trastorno por Atracón
Ninguno aplica
Por favor proporcione información adicional y cualquier medicamento que esté tomando actualmente.
OBJETIVOS Y METAS DE BIENESTAR
Metas personales: ¿Cuáles son sus tres principales metas personales que desea lograr en el próximo año?
*
Desafíos: ¿Cuáles considera que son los mayores obstáculos o desafíos en su vida personal actualmente?
Fortalezas: ¿Cuáles consideraría que son sus tres principales fortalezas personales?
Áreas de mejora: ¿En qué áreas de su vida personal siente que necesita mejorar o cambiar?
*
Satisfacción personal: En una escala del 1 al 10, ¿qué tan satisfecho(a) se siente con su vida personal?
*
Peor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mejor
10
1 is Peor, 10 is Mejor
Firma
*
Fecha de firma:
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Enviar
Enviar
Should be Empty: