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Revive Medical Center Cuestionario Tiktok
HIPAA
Compliance
1
¿Cuál es el nivel de dolor que estás experimentando? (10 siendo el más severo
*
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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2
¿Dónde está la mayor fuente de tu dolor?
*
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Elige 1
Cuello
Espalda
Rodillas
Hombros
Brazos
Piernas
Cabeza
Migrañas
Other
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3
¿Qué tipo de médico has visto para el dolor?
*
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Quiropráctico
Neurólogo
Cirujano ortopédico
Médico general de familia
Other
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4
¿Cómo comenzó su dolor?
*
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Elige 1
Accidente en la casa
Accidente de Auto
Accidente en el trabajo
"Solamente comenzó"
Después de una cirugía
Haciendo deporte
Other
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5
¿Ha tenido alguna cirugía relacionada con su dolor actual o alguna condición previa de dolor?
*
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Elige 1
Si
No
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6
¿El dolor que está experimentando en que areas de su vida le esta afectando?
*
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Comunicarme
Respirar
Comer y beber
Bañarme o cambiarme
Moverme
Trabajar o jugar
Dormir
Mis deberes como padre o madre
Finanzas
Los que haceres del hogar
Salud Emocional
Other
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7
Describa su meta para este tipo de tratamiento
*
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(Volver a jugar deporte, levantarme en las mañanas sin dolor, etc)
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8
¿Qué tan comprometido está para comenzar a arreglar este dolor HOY?
*
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Elige 1
Muy comprometido
Algo comprometido
Neutral
No muy comprometido
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9
¿Cúal es su número de teléfono?
*
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10
FAVOR DE RECONOCER LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:
"Entiendo que la oficina está ubicada en 753 Old Norcross Rd suite a, Lawrenceville, GA 30046".
*
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Elige 1
Si
No
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11
FAVOR DE RECONOCER LA SIGUIENTE DECLARACIÓN:
"NO perderé mi cita una vez que esté programada porque respeto el tiempo del doctor y entiendo que no es justo para otros que hubieran programado en mi lugar si no llego a mi cita."
*
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Elige 1
Si
No
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