Formulario Pre-masaje NC ReActive
Gracias por elegirnos para su sección de masaje. Antes de comenzar favor de completar este formulario para así poder brindarte una experiencia segura, personalizada y efectiva. Tu información será tratada con confidencialidad.
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Información general
Datos personales,motivo de visita, estado de salud, etc.
Edad
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Sexo
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Femenino
Masculino
Deseo no especificar
¿Es la primer vez que recibe un masaje profesional?
*
Si
No
Si la respuesta a la premisa previa fue afirmativa, por favor, detallar el servicio que obtuvo.
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
¿Cómo se enteró de nosotros?
*
Recomendación
Redes sociales
Publicidad
Evento
Embarazo
*
Si
No
Tal vez
Hipertensión
*
Si
No
Problemas circulatorios/ varices
*
Si
No
Lesiones recientes
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Cirugías
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Alergias
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Dolor crónico o muscular
*
Si
No
Si la contestación a la premisa previa fue afirmativa, favor indicar en la escala el nivel de dolor.
Leve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Intenso
10
1 is Leve, 10 is Intenso
Hernias discales
*
Si
No
Cancer o tratamiento reciente
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Condiciones cardíacas
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Diabetes
*
Si
No
Osteoporosis
*
Si
No
Artritis/reumatismo
*
Si
No
Epilepsia/convulciones
*
Si
No
Infecciones de piel
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Micoplasma/ COVID (reciente)
*
Si
No
Favor indicar la fecha si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Otra condición médica o especificación
*
Contestar N/A si la contestación es no
Toma algún medicamento
*
Si
No
Favor especificar si la contestación a la premisa previa fue afirmativa
*
Contestar N/A si la contestación a la premisa previa fue no
Consentimiento
Declaro que la información provista es verídica y completa. Entiendo que el masaje que recibiré no sustituirá atención médica profesional. Notificaré al terapeuta si presento alguna molestia durante el tratamiento. Autorizo a NC ReActive a brindarme los servicios de masaje con el conocimiento de mis condiciones actuales.
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