Kennismaking gesprek formulier ik heb spijt

Vrijblijvende kennismakingsformulier
1. Persoonsgegevens
Naam*
Telefoonnummer*
Liefst WhatsAppnummer voor een vlotte communicatie
Emailadres*
voorbeeld@voorbeeld.com
2. Ontvanger videoboodschap
Naam*
Relatie tot jou*
Aard van het conflict
Wat is er volgens jou gebeurd dat leidde tot de breuk?*
(Korte omschrijving, max. 10 zinnen)
Duur van het conflict*
Heb je al eerder pogingen gedaan tot contact of verzoening?*

JaNee
Zo ja, hoe is dat verlopen?
JOUW VERZOENINGSWENS
Waarom wil je verzoening*
Wat zou een verzoening voor je betekenen?
In je eigen woorden
Impact verzoening zal zijn:

1

2

3

4

5

1 is Opluchting, 5 is Tranen van blijdschap
Wat hoop je met onze hulp te bereiken?*

Dat de persoon de inhoud van de videoboodschap ziet.Ook een herstelgesprek met ons als bemiddelaarNog niet zeker
Kennismaking afspraak*
Should be Empty:

1. Persoonsgegevens