Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

Zodra
Persoonlijke Gegevens Eigenaar
Volledige naam*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Geboortedatum*

MaandDagJaar
Datum
Adres*

Adresregel 1

Adresregel 2

PlaatsProvincie

Postcode
Telefoonnummer*

NetnummerTelefoonnummer
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com

Voertuiggegevens
Merk en type*
Bouwjaar*
Kenteken*
Stand kilometerteller*
VIN
Staat van voertuig*

Verhuurvoorwaarden Eigenaar
Minimale beschikbaarheid per week:*
minimaal 2 dagen
Minimale beschikbaarheid per maand:*
minimaal 8 dagen
Huidige verzekering:*
Toestemming voor verhuur: *

Financiële Gegevens
Naam rekeninghouder:*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Bankrekeningnummer (IBAN)*

Overige Informatie
Foto's van voertuig*

Cancelof

Verklaring & Handtekening
Ik verklaar dat bovenstaande informatie correct en volledig is.
Ik geef Urban Mini BV toestemming om mijn voertuig te verhuren conform de eigenarenovereenkomst.
Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden en uitbetalingsregeling.
Handtekening

Powered by Jotform SignWissen
Should be Empty: