¡Bienvenido a Heart of the Valley Pediatrics! Nos alegra mucho que esté aquí. Gracias por confiar en nosotros para el cuidado de su hijo. Ya sea que esté esperando su primer bebé, cambiando de consultorio O afrontando un nuevo problema de salud, queremos que se sienta seguro, apoyado y escuchado en cada paso del camino. En Heart of the Valley Pediatrics, nuestra misión es brindar atención compasiva y basada en la evidencia en un ambiente cálido y acogedor. Nos esforzamos por escuchar atentamente, actuar con consideración y servir a cada familia con excelencia, honrando la confianza depositada en nosotros como cuidadores y guardianes de una vocación superior.

Somos un equipo de pediatras con experiencia que considera un privilegio acompañar a las familias en el crecimiento de sus hijos. Desde las visitas de control y los hitos del desarrollo hasta los inevitables bultos, fiebres y preocupaciones, estamos aquí para apoyarles con excelencia clínica, comunicación oportuna y una atención atenta. Por favor, dedique unos minutos a completar este Paquete para Pacientes Nuevos para que podamos conocer mejor a su hijo y a su familia. Esperamos conocerle pronto y es un honor para nosotros formar parte del camino hacia la salud de su hijo. Cordialmente, El equipo de pediatría del Corazón del Valle

¡Siguenos en Facebook y visita nuestro sitio web!

heartofthevallevpediatrics.com

Aviso de prácticas de privacidad

ENPodemos usar y compartir la información de salud de su hijo:

Fecha de entrada en vigor:01/08/2025

Para el tratamiento:Proporcionar y coordinar atención médica con otros proveedores, especialistas o terapeutas.

Nuestro compromiso con su privacidad

En Pediatría del Corazón del ValleEntendemos que la información médica de su hijo es personal. Nos comprometemos a proteger su privacidad y a mantener la confidencialidad de la información médica de su hijo, según lo exige la ley. Este Aviso describe cómo podemos usar y divulgar información médica sobre su hijo y cómo puede usted acceder a esta información.

Para el pago:Para facturar su seguro o enviarle estados de cuenta por servicios prestados.

Para operaciones de atención médica:Para gestionar y mejorar nuestra práctica, capacitar al personal o realizar evaluaciones de calidad.

Obtenga una copia del historial médico de su hijo Solicitar correccionesPara que conste en acta si cree que algo es incorrecto o incompleto Solicitar comunicaciones confidenciales(por ejemplo, a una dirección o teléfono diferente) Pídanos que limitemos lo que compartimos(por ejemplo, con ciertos miembros de la familia) Obtenga una lista de personas u organizaciones con las que hemos compartido información Recibir una copia impresa o electrónica de este aviso en cualquier momento

Por la salud y seguridad pública:Para informar registros de vacunas, enfermedades infecciosas, abuso o negligencia, 0 amenazas a la salud 0 la seguridad según lo requiera la ley.

Con su autorización: Debe autorizarnos por escrito a compartir información para fines no mencionados anteriormente, como con escuelas, campamentos o ciertos familiares. Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento.

La ley nos exige mantener privada la información de salud de su hijo. Le informaremos rápidamente si ocurre una violación que pueda comprometer la privacidad de su hijo. No utilizaremos ni compartiremos su información excepto como se describe aquí a menos que nos otorgue permiso por escrito.

Para ejercer cualquiera de estos derechos, comuníquese con nuestra oficina por escrito.

Podemos modificar este aviso en cualquier momento. La nueva versión se aplicará a toda la información médica que conservamos y se publicará en nuestra oficina y en nuestro sitio web.

Si tiene preguntas O cree que se han violado los derechos de privacidad de su hijo, puede comunicarse con:

Pediatria del Corazón del Valle Teléfono: 256-242-6443 Dirección: 1225 13th Avenue SE, Decatur AL, 35601.

También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.demanda.

Sección 1: Datos demográficos y de contacto del paciente

Dirección principal (residencia del niño):

Información para padres/tutores

Está bien enviar un correo electrónico para comunicaciones generales o recordatorios. Está bien enviar mensajes de texto para recordar citas

Vive en la misma dirección que el padre/tutor n.° 1 En caso contrario, por favor complete:

Está bien enviar un correo electrónico para comunicaciones generales o recordatorios. Está bien enviar mensajes de texto para recordar citas

Estado civil de los padres/tutores:

Información de custodia legal (si corresponde): ¿Existen acuerdos de custodia que debamos conocer?

En caso afirmativo, descríbalo brevemente y/o proporcione la documentación apropiada.

Información de contacto adicional:

Contacto de emergencia (que no sea el padre/tutor): Nombre:

Hermanos (incluidos hermanastros y medios hermanos):

Farmacia preferida: Nombre de la farmacia:

Sección 2: Información de seguros y facturación

Información del seguro primario

Nombre del asegurado: Fecha de nacimiento del titular de la póliza:

Relación del asegurado con el paciente:Yo mismo Empleador (si corresponde):

Información del seguro secundario (si corresponde)

Nombre del asegurado: Fecha de nacimiento del titular de la póliza: Relación del asegurado con el paciente:Yo mismo

Política de facturación y finanzas

En Pediatría del Corazón del ValleNos esforzamos por que el proceso de facturación sea lo más claro y sencillo posible. Nos comprometemos a trabajar con las familias para garantizar un pago puntual y justo por la atención que recibe su hijo.

SeguroPresentaremos las reclamaciones a su aseguradora como cortesía. Por favor, traiga su tarjeta de seguro más reciente a cada visita. Es su responsabilidad asegurarse de que su hijo esté cubierto en la fecha del servicio y notificarnos cualquier cambio.

Copagos y deduciblesLos copagos, coaseguros y deducibles deben pagarse al momento del servicio. Si no se pagan al momento de registrarse, su cita podría

Servicios no cubiertosUsted es responsable de cualquier servicio no cubierto por su seguro. Haremos todo lo posible por informarle sobre estos cargos con antelación.

Estados de cuenta y saldosRecibirá un estado de cuenta si hay un saldo pendiente después de que el seguro haya procesado la reclamación. El pago debe realizarse dentro de los 30 días posteriores a la fecha del estado de cuenta, a menos que se hayan acordado otros arreglos.

Cuentas morosasLas cuentas impagas después de 90 días podrían ser remitidas a una agencia de cobranza. En tal caso, se podría suspender la atención continua hasta que se resuelva la cuenta.

Citas perdidasSolicitamos un aviso con al menos 24 horas de anticipación si necesita cancelar. Las repetidas faltas a las citas podrían resultar en un cargo 0 la expulsión del

Consentimiento y reconocimiento He leído y acepto las políticas financieras y de facturación mencionadas anteriormente. Autorizo la divulgación de la información médica necesaria para procesar las reclamaciones y el pago de beneficios médicos directamente a Heart of the Valley Pediatrics.

¿Su hijo nació a término (37-42 semanas)?SíNo En caso negativo, edad gestacional al nacer: Peso al nacer: libras onzas

Tipo de entrega: Vaginal ¿Hubo alguna complicación durante el embarazo, el parto o el nacimiento? NoSí (por favor explique):

¿Su hijo ha tenido alguna de las siguientes afecciones? (Marque todas las que correspondan)

Alergias (estacionales/ambientales) Alergias alimentarias (por favor, enumérelas): Eccema

Infecciones de oído recurrentes Convulsiones

Soplo cardíaco o afección cardíaca

Diabetes Retrasos en el desarrollo

Infecciones u hospitalizaciones frecuentes Preocupaciones sobre el comportamiento 0 la salud mental Otras enfermedades crónicas (especifique):

Cirugías u hospitalizaciones pasadas: Sí - Por favor describa: Ninguno

Medicamentos actuales (incluidas vitaminas y suplementos): NingunoSí - Por favor, enumere:

Alergias o reacciones a medicamentos: NingunoSí - Por favor, enumere:

(Marque si los padres biológicos, hermanos 0 familiares cercanos tienen antecedentes de lo siguiente)

Diabetes Enfermedad cardíaca Presión arterial alta Colesterol alto Convulsiones

Cáncer (Tipo: Condiciones de salud mental Retrasos en el desarrollo 0 aprendizaje Trastornos genéticos

Comentarios o inquietudes adicionales Utilice el espacio a continuación para compartir cualquier cosa que le gustaría que el médico de su hijo supiera antes de la primera visita (historial médico, inquietudes recientes, dinámica familiar, etc

Sección 4: Historia social y del desarrollo

¿Su hijo ha alcanzado los hitos del desarrollo a tiempo (sentarse, caminar, hablar, etc? SíNoNo estoy seguro Si no es así o no está seguro, por favor explique:

¿Su hijo recibe o ha recibido alguna vez alguno de los siguientes servicios? Terapia del hablaTerapia ocupacional Terapia del desarrollo Fisioterapia Servicios de intervención temprana ABA o terapia conductual Otro (especifique): Ninguno ¿Tiene usted o los maestros/cuidadores de su hijo alguna inquietud actual sobre: Desarrollo del lenguaje 0 del habla Habilidades motoras gruesas 0 finas Comportamiento o atención Aprendizaje 0 preparación escolar Interacción social 0 relaciones entre pares Sensibilidades sensoriales 0 regulación Entrenamiento para ir al baño

se queda en casa con sus padres O tutores

¿Existe algún factor estresante familiar importante que debamos tener en cuenta (por ejemplo, mudanza reciente, divorcio, enfermedad, muerte, pérdida del empleo)? NoSí - Por favor explique:

¿Tiene su familia alguna creencia cultural, religiosa o personal que le gustaría que tengamos en cuenta al brindar atención a su hijo? NoSí - Por favor explique:

Consentimiento para el tratamiento

Autorizo a los proveedores y al personal dePediatría del Corazón del ValleEvaluar y tratar a mi hijo/a. Esto incluye chequeos de rutina, vacunas, procedimientos de diagnóstico y tratamiento médico según sea necesario.

Puedo hacer preguntas sobre cualquier tratamiento. Puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento.

Reconocimiento de privacidad de HIPAA

Reconozco que he recibido 0 me han ofrecido elAviso de prácticas de privacidadPara Heart of the Valley Pediatrics. Entiendo que explica cómo se puede usar 0 divulgar la información médica de mi hijo/a y que puedo solicitar una copia en cualquier momento.

Recibí y revisé el Aviso de prácticas de privacidad. Rechacé una copia impresa, pero entiendo que está disponible a pedido.

En este paquete se incluye una copia completa de nuestro Aviso de prácticas de privacidad de

Doy mi consentimiento para que mi hijo/a reciba atención médica por telesalud cuando corresponda. Esto puede incluir videoconsultas, consultas telefónicas o mensajería segura. Entiendo que se me han explicado los riesgos, beneficios y limitaciones de la telesalud. La telesalud es opcional y puedo rechazarla en cualquier momento. Todas las consultas serán privadas y cumplirán con la normativa HIPAA.

Consentimiento para que otros acompañen a mi hijo Autorizo a las siguientes personas a traer a mi hijo a las citas y tomar decisiones médicas en mi ausencia:

Este consentimiento seguirá siendo válido hasta que lo revoque por escrito. Autorización para compartir información médica Autorizo a Heart of the Valley Pediatrics a compartir información médica relevante sobre mi hijo con las siguientes personas (por ejemplo, abuelos, padrastros, otros cuidadores):

Este consentimiento seguirá siendo válido hasta que lo revoque por escrito.

Autorizo el acceso completo a todos los registros médicos y comunicaciones. Autorizo el acceso únicamente al historial de citas y vacunación.

Sección 7: Políticas de la oficina y reconocimiento

Lea atentamente lo siguiente y coloque sus iniciales junto a cada sección para indicar que comprende y está de acuerdo. 1. Citas y cancelaciones

Política de no presentación En Heart of the Valley Pediatrics, valoramos brindar atención de calidad y oportuna a su hijo. Entendemos que a veces surgen conflictos que pueden impedirle asistir a sus citas programadas. Si no puede asistir a su cita, le rogamos que nos avise con tiempo. No cancelar las citas programadas nos hace perder la oportunidad de programar otras citas en el mismo horario para quienes realmente puedan necesitar atención médica. ¿Qué se considera un "No Show"? Un paciente que falta a una cita programada sin, como mínimo,un aviso de cancelación 0 reprogramación de veinticuatro (24) horas.

Para este asunto, estaremos incorporando un "Cargo por "No Show" de $25.00 Por las citas programadas que no se hayan presentado, este cargo se cargará automáticamente a su cuenta.

Le solicitamos que cancele su cita al recibir el recordatorio 0 que se comunique con nuestra oficina 24 horas antes para cancelarla 0 reprogramarla y así evitar un cargo por inasistencia. Si un miembro de la misma familia se ausenta tres veces o más veces en un período de 12 meses, esto podría resultar en la baja de la familia. **A los padres con un plan de salud de Medicaid no se les cobrará una tarifa por "No presentarse", pero se les informa que después de tres citas por "No presentarse", correrán el riesgo de ser dados de alta del consultorio.

Cualquier cita que esté programada en elmisma fechade servicio (visita por enfermedad) que no se canceladentro de 1 hora antes de la hora de la cita.

Agradecemos su cooperación y comprensión. Imprima y firme a continuación como confirmación de que ha leído y aceptado esta política.

Cualquier llegada tardía de 15 minutos 0 másy en consecuencia no es posible ver al paciente.

Ofrecemos múltiples formas de conectarse con nuestra oficina: Los mensajes de rutina se pueden enviar a través de nuestro portal para pacientes, por teléfono o mediante mensajes de texto seguros (revise nuestra política de mensajes de texto en el sitio web No ofrecemos asesoramiento médico por correo electrónico ni redes sociales. Las llamadas fuera del horario laboral se dirigirán a nuestra línea de enfermería 0 al proveedor de guardia según esté disponible. Las inquietudes urgentes 0 que pongan en riesgo la vida deben dirigirse directamente al 911 0 a la sala de emergencias más cercana.

Seguimos el calendario de vacunación recomendado por los CDC y la AAP y creemos que las vacunas son una parte esencial para mantener a su hijo y a su comunidad saludables. Somos unaprácticas de apoyo a la vacunación,y exigimos que los niños reciban, como mínimo, las vacunas requeridas para ingresar a la escuela en Alabama. Consideraremos un programa alternativo aprobado previamente, sin embargo, requerimos el inicio de las vacunas.a los 4 meses de edad.

4. Formularios y registros La mayoría de los formularios de escuelas, campamentos 0 guarderías se pueden completar en3-5 días hábiles. Los registros de vacunación y las tablas de crecimiento están disponibles a través del portal del paciente. Puede haber una pequeña tarifa por solicitudes de formularios múltiples o aceleradas. Si su hijo/a se ha realizado un examen físico durante el último año, podemos completar un formulario escolar o deportivo; de lo contrario, deberá programar una cita. Tenga en

cuenta que cobramos $30 por los exámenes físicos deportivos de rutina fuera de las visitas de control programadas.

5. Seguros y pagos Por favor traiga su tarjeta de seguro a cada visita. Los copagos y saldos pendientes deben pagarse al momento del servicio. Es su responsabilidad notificarnos sobre cualquier cambio en el seguro.

6. Ambiente respetuoso Nos comprometemos a mantener un espacio amable, inclusivo y respetuoso para todas las familias y el personal. Cualquier comportamiento amenazante 0 inapropiado puede resultar en la interrupción de la atención. Para preservar la privacidad de nuestros pacientes, debe haberNo se permiten grabaciones de vídeo ni voz en nuestra oficina.

7. Solicitudes de recarga/referencia Por favor permita3 días laborablesPara que se procesen las solicitudes de resurtido. Por favor, recuérdenos cualquier solicitud de resurtido en sus visitas. Por favor espere hasta2 semanaspara solicitudes de derivaciones no urgentes.

He leído y comprendido las políticas de la oficina mencionadas anteriormente. Acepto cumplirlas como paciente de Heart of the Valley Pediatrics y comunicarme con la oficina si tengo alguna pregunta.

Formulario de comentarios de los padres (opcional) ¡Valoramos tus comentarios! Cuéntanos qué tal lo estamos haciendo. ¿Cómo se enteró de nuestra práctica? Amigo/familiar Obstetra u hospital Búsqueda en línea Redes sociales

¿Fue fácil programar tu primera cita? SíNo (por favor explique):

Heart Of The Valley Pediatrics, P.C. Patient Authorization to Disclose and/or Obtain Protected Health Information

Date of Birth. Patient Name: I hereby authorize Heart Of The Valley Pediatrics, P.C. ("Heart Of The Valley Pediatrics") to disclose and/or obtain the above-named patient's health information as follows (check all that apply):

obtain the following health information from:

This health information is disclosed/obtained at the request of the individual. Specific health information to be disclosed/obtained (check all that apply): Pathology Report Entire Medical Record Referrals Progress Notes History & Physical Other: Lab (e.g., other records, specific dates of service, type of Immunization Records service, etc Discharge Summary

By providing this Authorization, I understand as follows: 1. I understand that Heart Of The Valley Pediatrics may receive financial or in-kind compensation or remuneration in exchange for the use and/or disclosure of the above-named patient's protected health information. 2. I understand that this Authorization is continuous in nature and is to be given full force and effect, including disclosing and/or utilizing any and all of the foregoing information learned or determined after the date hereof but prior to the expiration date noticed below. 3. I understand that this Authorization may result in the sending of clinical information and x-rays with reference to the above-named patient's diagnosis and/or any alcohol, drug or child abuse problems, behavioral or mental health services, reproductive health and/or information concerning sexually transmitted infections, acquired immunodeficiency syndrome and (AIDS), or human immunodeficiency syndrome (HIV I understand that these records are strictly confidential are solely for the information of the person to whom addressed. 1. I understand that this Authorization is voluntary. I may refuse to sign this Authorization and the above-named patient's treatment and/or payment obligations will not be affected unless either of the following applies: The treatment is related to research and the use and/or disclosure is related to such research; or The treatment is solely for the purpose of creating protected health information for disclosure to a third-party. 2. 1 understand that the health information to be released may be subject to redisclosure by the recipient of the health information and no longer protected by federal or state law. 3. I understand that I may revoke this Authorization at any time by notifying Heart Of The Valley Pediatrics in writing, but if I do, it will not have any effect on uses or disclosures prior to the receipt of the revocation. Unless otherwise revoked, this Authorization will expire in one (1) year. 4. I understand that, upon request, I may receive a copy of this Authorization form after I sign it. 5. I understand that a photocopy or facsimile of this Authorization shall be valid and effective, just as the original.