Ankieta
Dane dziecka
*
Imię
Nazwisko
Data urodzenia dziecka
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
Data
Wiek dziecka w chwili zgłoszenia
*
Miejsce zamieszkania dziecka
*
Rzeszów
inne (proszę podać)
Czy dziecko uczęszcza do placówki edukacyjnej, opiekuńczej lub rehabilitacyjnej na terenie Rzeszowa w roku 20025/2026?(Jeśli tak, proszę podać nazwę placówki)
*
NIE
TAK
Informacje o dziecku
Czy u dziecka zdiagnozowano lub zaobserwowano poniższe trudności?
Opóźniony rozwój mowy (ORM) :
*
Dziecko mówi mało lub wcale,
Ma ograniczone słownictwo,
Ma trudności z budowaniem zdań lub wypowiedzi.
Nie dotyczy
Wady wymowy (dyslalia):
*
Nieprawidłowa artykulacja głosek (np. seplenienie, rotacyzm, mowa nosowa),
Zastępowanie trudnych głosek łatwiejszymi.
Nie dotyczy
Zaburzenia integracji sensorycznej (SI):
*
Nadwrażliwość lub obniżona wrażliwość na bodźce (np. dźwięk, dotyk, ruch),
Problemy z równowagą, koordynacją, planowaniem ruchu,
trudności w skupieniu uwagi lub nadmierna pobudliwość.
Nie dotyczy
Zaburzenia motoryki małej i dużej :
*
Trudności z wykonywaniem precyzyjnych ruchów (np. chwytanie, rysowanie, zapinanie),
Niepewność ruchowa, słaba koordynacja ciała.
Nie dotyczy
Trudności z koncentracją i uwagą :
*
Dziecko łatwo się rozprasza, nie kończy zadań,
Potrzebuje wielu powtórzeń, by zapamiętać instrukcję.
Nie dotyczy
Trudności emocjonalno-społeczne :
*
Nieśmiałość, wycofanie z kontaktu,
Problemy z komunikacją z rówieśnikami
Niska samoocena, lęk przed mówieniem
Nie dotyczy
Zaburzenia neurorozwojowe
*
Spektrum autyzmu, zespół Aspergera,
ADHD
Nie dotyczy
zespoły genetyczne jakie?
Czy dziecko było wcześniej objęte diagnozą logopedyczną(Jeśli tak- kiedy i gdzie?)
*
NIE
TAK
Forma udziału w projekcie
Zgłaszam dziecko do: (można zaznaczyć jedną lub obie opcje)
*
Diagnozy logopedycznej (120 miejsc) Jedna pełna diagnoza z rozpoznaniem, i zaleceniami do dalszego postępowania
Zajęcia LOGORYTMISIE ( 45 miejsc) Cykl 15 półgodzinnych zajęć odbywających się raz w tygodniu
Dane kontaktowe rodzica/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
*
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Format: 000 000 000.
Adres e-mail
*
przyklad@przyklad.com
Zgody:
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie „Rozgadajmy się”, realizowanym przez Fundację u Położnych.
*
Tak
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz moich danych kontaktowych na potrzeby rekrutacji, organizacji zajęć i kontaktu w ramach projektu, zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych.
*
Tak
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem projektu „Rozgadajmy się” i akceptuję jego warunki.
*
Tak
Wyrażam zgodę na kontakt w celu informacji o przyszłych, projektach Fundacji u Położnych.
*
Tak
Prześlij
Should be Empty: