Le doy mi consentimiento al cuerpo de voluntarios de la Ciudad de Medicina (“City of Medicine Volunteer Medical Corps” o VMC, por sus siglas en inglés) para que preste servicios y/o tratamientos médicos a mi hijo/a antes nombrado/a, por medio de la telemedicina y/o encuentros presenciales.
Permito y autorizo a todos los profesionales de la salud— incluso los médicos, los asociados / asistentes médicos, los enfermeros, los residentes en medicina recién graduados, los estudiantes de medicina / enfermería y los empleados sanitarios — para que realicen procedimientos diagnósticos y tratamientos médicos, los cuales incluyen pero no se limitan a intervenciones básicas y servicios rutinarios que se consideren necesarios a la hora de la consultación, para mí y/o para el/la paciente nombrado/a en este formulario. Comprendo que la medicina no es una
ciencia exacta y reconozco que al paciente nombrado/a en este formulario no se le puede hacer ninguna garantía.
Formación de los profesionales de la salud: Concuerdo que los servicios / cuidados puedan ser prestados por estudiantes en enfermería, técnicos, terapeutas, asociados / asistentes médicos, internos o residentes en medicina y/u
otros profesionales, bajo la supervisión de los miembros de la facultad suficientemente calificados según la política de la organización.
Fotografía y otras grabaciones: Doy mi consentimiento para que se produzcan fotografías, grabaciones de audio y video y/o imágenes digitales y no digitales para documentar los cuidados sanitarios recibidos por mi hijo/a antes nombrado/a. Entiendo que estos materiales pueden utilizarse para estudios de caso y trabajos de investigación. Entiendo que estos materiales serán almacenados de manera segura y no serán descargados por motivos no relacionados con la atención sanitaria de mi hijo/a a menos que yo (o mi representativo jurídico) entregue una autorización mía por escrito. Permito que una parte de los servicios prestados a mi hijo/a se realice por videollamada, sin que el medico esté fisicamente en la sala de exámenes.
Uso de datos: Para adquirir conocimientos sobre el funcionamiento de la telemedicina y para poder cumplir con las necesidades de los niños, las familias y los empleados, estaremos monitorizando datos sobre los servicios de
telemedicina y sus efectos sobre los pacientes. En particular, nos interesa comprender temas como la cantidad de personas que utiliza servicios de telemedicina, los motivos por los que se utiliza la telemedicina, el impacto de los
servicios de telesalud, la relación de la telesalud al ausentismo escolar y al rendimiento académico de los estudiantes y empleados utilizadores de la telesalud, cómo la telemedicina ayuda a conectar a los estudiantes con otros servicios importantes, cómo la telemedicina ayuda a los padres, etcetera.
Los datos serán compartidos de manera anónima con el comité de evaluación de las Escuelas Comunitarias, lo cual forma parte del Centro de Investigaciones Clínicas de la Duke University (Duke Clinical Research Institute, DRCI por sus siglas en ingles), a través de una plataforma electrónica segura. El DRCI no tendrá acceso al nombre de los estudiantes, de las familias o de los empleados. El DRCI utilizará estos datos para escribir informes sumarios y dar críticas y comentarios a los proveedores de servicios de telemedicina, a las escuelas, los distritos escolares, a los intermedios y a los fundadores sobre los progresos, los éxitos y las dificultades a superar. Esperamos que esta información apoye la expansión de los servicios de telemedicina en el futuro.
Autorización para llamadas, mensajes de texto y correos electrónicos pertenecientes a la asistencia médica: Yo, el/la abajofirmante, por la presente autorizo y doy mi consentimiento para que los empleados, los agentes, los
representativos, los afiliados, los asociados de negocios y/o sus nombrados me contacten a través de mensajes de voz pregrabados / artificiales y/o a través de servicios de marcación automática, en cualquier número de teléfono
(incluso los teléfonos inalámbricos) que yo declare. Este consentimiento y autorización se aplica también a cualquier mensaje de texto mandado a un número inalámbrico declarado por mí, además de correos electrónicos mandados a
cualquier dirección que yo declare. Entiendo que los mensajes de texto y/o correos electrónicos mandados a los números y direcciones declaradas por mí pueden no ser seguros desde el punto de vista informática. Este consentimiento y autorización se aplicará a la consulta actual y toda consulta de ahora en adelante. Este permiso es válido hasta que yo no lo revoque por escrito al mandar un correo certificado a la dirección siguiente:
COMVMC, 6409 Fayetteville Rd, Suite 120, #, Durham NC 27713
Ya completé y entregué el formulario demográfico (Patient Demographic Form) y autorizo al VMC para que le cobren por estos servicios al seguro médico popular (Medicaid) o a otra compañía de seguros de salud. Designo directamente al VMC todos los pagos de los beneficios autorizados. Entiendo que no tendré que pagar ningún servicio prestado a través del programa de telesalud, aunque no sea reembolsado por mi seguro de salud.
Ya recibí una copia del “Comunicado sobre la Privacidad” de los Centros de Asistencia Sanitaria en las Escuelas (Health Care Centers in Schools “Notice of Privacy Practices”). Reconozco que el VMC tiene derecho a cambiar el
contenido y/o el language de este documento en cualquier momento. Puedo obtener una copia actualizada al contactar las oficinas administrativas del VMC.
Comprendo que los programas de VMC pueden participar en intercambios de información relacionada con la salud (Health Information Exchanges o HIEs por sus siglas en inglés), en los que la clínica puede compartir datos sobre mi
estado de salud con otros proveedores de servicios médicos por motivos de tratamiento, de pago o de operaciones de asistencia sanitaria.
Reconozco que no me cobrará por ningún servicio prestado por VMC, tanto por la plataforma de telemedicina como en la escuela de mi hijo/a. Entiendo también que el VMC u otra organización de atención sanitaria le cobrará por estos servicios al seguro médico popular (Medicaid) o a otra compañía de seguros de salud. Designo directamente al VMC todos los pagos de los beneficios autorizados.