Path to Wellness Registration - Maricopa Espanol
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South Dakota
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Masculino
Femenino
¿Cómo describe su identidad sexual?
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Masculino
Femenino
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¿Es usted?
Anglosajón
Afro--americano
Hispano
Americano-‐Nativo
Asiático
Más de una raza
Grupo étnico específico
¿Tiene usted niveles de azucar elevados o diabetes?
*
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Sí
No
¿Está usted tomando medicamento (pastillas o insulina) para controlar su nivel de azucar en la sangre o diabetes?
*
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Sí
No
¿Padece usted de alta presión?
*
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Sí
No
¿Está tomando médicamento para la alta presión?
*
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Sí
No
¿Tiene usted un nivel elevado de colesterol?
*
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Sí
No
¿Está tomando medicamento para el colesterol?
*
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Sí
No
¿Fuma o ha fumado tabaco?
*
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Sí
No
¿Hay alguien en su familia que padezca de diabetes? (Madre, Padre, Hermano, Hermana o Hijo propio)
*
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Sí
No
Seleccionar miembros de la familia con diabetes:
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Hijo propio
Other
¿Hay alguien en su familia que padezca de alta presión? (Madre, Padre, Hermano, Hermana o Hijo propio)
*
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Sí
No
Seleccionar miembros de la familia con presión arterial alta
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Hijo propio
Other
¿Hay alguien en su famlia que padezca de insuficiencia renal, y que de momento este bajo tratamiento de diálisis o al cual se le haya hecho trasplante de riñon?
*
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Sí
No
Seleccionar miembros de la familia con insuficiencia renal:
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Hijo propio
Other
¿En los últimos 12 meses utilizó personalmente una sala de emergencia de un hospital?
*
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Sí
No
¿Tiene médico familiar?
*
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Sí
No
¿Cuál es elnombre de su médico o de la clínica a la que acude?
¿Tiene seguro médico?
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Sí
No
¿Qué tipo de seguro tienes?
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