FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK
Berdasarkan Undang - Undang Keterbukaan Informasi Publik No. 14 Tahun 2008
KEMBALI
MULAI
Nomor Registrasi Permohonan Informasi
*
Untuk nomor registrasi dapat dilihat melalui email bukti registrasi berupa kode angka disebelah nama pemohon
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Silahkan masukan tujuan penggunaan informasi yang diajukan sebelumnya
KEMBALI
SELANJUTNYA
IDENTITAS PEMOHON
Harap mengisi identitas dengan lengkap dan benar
Nama Lengkap
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Handphone
*
Masukkan nomor handphone yang aktif
Alamat Email
*
Masukan email yang aktif
Alamat
Masukkan alamat lengkap
Kabupaten/Kota
Provinsi
Pekerjaan
KEMBALI
SELANJUTNYA
IDENTITAS KUASA PEMOHON
Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dengan melampirkan Surat Kuasa. Lewati jika tidak ada
Nama Lengkap Kuasa Pemohon
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Handphone Kuasa Pemohon
Masukkan nomor handphone yang aktif
Alamat Kuasa Pemohon
Masukkan alamat lengkap
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bukti Dokumen Surat Kuasa
Klik untuk mengunggah file
Drag and drop files here
Choose a file
Pastikan dokumen dalam bentuk pdf, doc, docx, jpg, jpeg atau png
Cancel
of
KEMBALI
SELANJUTNYA
Alasan Pengajuan Keberatan
*
Permohonan Informasi ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permintaan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Kasus Posisi
Jelaskan kronologis aduan
SELESAI
Should be Empty: