Vyjádření lékaře k přijetí
Jméno, Příjmení a titul žadatele
*
Datum narození
*
.
Den
.
Měsíc
Rok
Date Picker Icon
Zdravotní pojišťovna
*
Rodné číslo klienta
*
Bydliště žadatele (ulice, č.p., PSČ, město)
*
Ulice, č.p.
Street Address Line 2
Město
Stát
PSČ
Jméno, příjmení a titul praktického lékaře
*
E-mail na praktického lékaře
*
Telefonní číslo na praktického lékaře
*
Identifikační číslo zdravotníka (IČZ)
*
Adresa praktického lékaře (ulice, č.p., PSČ, město)
*
Ulice, č.p.
Street Address Line 2
Město
Stát
PSČ
Anamnéza (RA,OA, váha, výška, operace, úrazy, abúzus). Diagnostický souhrn (lze nahradit lékařskou zprávou)
Objektivní nález klienta (lze nahradit lékařskou zprávou)
Chronická medikace, dávkování
Zpět
Pokračovat
Mobilita
*
Mobilní
Částečně mobilní
Zcela imobilní
Kontinence
*
Kontinentní
Inkontinentní
Používané inkontinenční pomůcky
Datum poslední preskripce inkontinenčních pomůcek i savých podložek:
.
Den
.
Měsíc
Rok
Date Picker Icon
Stav kognitivních funkcí
*
Bez kognitivní poruchy
Lehký kognitivní deficit
Demence
Výsledek MMSE
Výsledek MMSE
Zpět
Pokračovat
Dekubity
*
Ne
Ano
Popis dekubit
Očkování
TAT
PNEUMO
COVID-19
Chřipka
Jiné
Datum všech očkování, případně popis jiných očkování
Zvláštní péče (PEG, dieta...)
Zpět
Pokračovat
Žadatel je v péči jiného odborného lékaře / lékařů (jméno, adresa, odbornost, telefon)
Přiložené lékařské zprávy
Vybrat dokumenty
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
V (město)
*
Dne (datum vyplnění žádosti)
*
.
Den
.
Měsíc
Rok
Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním
osobních údajů
.
Please verify that you are human
*
Odeslat
Should be Empty: