Žádost o přijetí
Jméno, příjmení a titul klienta
*
Datum narození
*
.
Den
.
Měsíc
Rok
Date Picker Icon
Rodinný stav
*
Státní příslušnost
*
Zdravotní pojišťovna
*
Bydliště klienta
*
Ulice, č.p.
Street Address Line 2
Město
Stát
PSČ
E-mail na klienta
*
Telefonní číslo na klienta (bez mezer)
*
Důvod žádosti k přijetí klienta
*
Odkud klient přichází
domov
nemocnice
LDN
sociální zařízení
Název nemocnice, LDN nebo sociálního zařízení ze kterého klient přichází
Zpět
Pokračovat
Druh sociální služby o kterou má klient zájem
*
Domov pro seniory
Domov pro osoby se zdravotním postižením
Odlehčovací služba
Typ pokoje, o jaký má klient zájem
*
Jednolůžkový pokoj
Dvoulůžkový pokoj
Třílůžkový pokoj
Příspěvek na péči, který klient pobírá
*
Nepobírá
I. stupně
II. stupně
III. stupně
IV. stupně
Datum požadovaného přijetí
*
.
Den
.
Měsíc
Rok
Date Picker Icon
Datum předpokládaného ukončení pobytu
.
Den
.
Měsíc
Rok
Date Picker Icon
Jméno, příjmení a titul kontaktní osoby
*
Vztah ke klientovi
*
Bydliště kontaktní osoby
*
Ulice, č.p.
Street Address Line 2
Město
Stát
PSČ
E-mail na kontaktní osobu
*
Telefonní číslo na kontaktní osobu
*
Jméno, příjmení a titul praktického lékaře klienta
*
E-mail na praktického lékaře
*
Telefonní číslo na praktického lékaře (bez mezer)
*
Adresa praktického lékaře
*
Ulice, č.p.
Street Address Line 2
Město
Stát
PSČ
Pokud je klient v péči jiných odborných lékařů, prosíme o uvedení jakých
Zpět
Pokračovat
Dieta
*
Ano
Ne
Pokud ano, jaká
Míra soběstačnosti chůze klienta
*
Samostatná
S pomocí druhé osoby
S pomůckou
Trvale upoután/a na lůžku
Pomoc klientovi
Hůl
Berle
Chodítko
Vozík
Míra soběstačnosti oblékání klienta
*
Samostatně
S pomocí
Nezvládá
Míra soběstačnosti příjmu stravy klienta
*
Samostatně
S pomocí
Nezvládá
Míra soběstačnosti osobní hygieny klienta
*
Samostatně
S pomocí
Nezvládá
Míra soběstačnosti klienta na toaletě
*
Samostatně
S pomocí
Nezvládá
Sprchování klienta
*
Ve stoje
V sedě
Na lůžku
Inkontinenční pomůcky
*
Trvale
Občas
Nepoužívá
Sluch klienta
*
Normální
Nedoslýchá
Neslyší
Zrak klienta
*
Normální
Zhoršené vidění
Nevidomý/á
Orientace klienta v přirozeném prostředí
*
Plně se orientuje
S dopomocí
Neorientuje se
Orientace klienta v čase
*
Plně se orientuje
S dopomocí
Neorientuje se
Orientace klienta osobou
*
Plně se orientuje
S dopomocí
Neorientuje se
Spánek klienta
*
Klidný
Narušený
Dominantní ruka
*
Pravák
Levák
Je klient kuřák
*
Ne
Ano
Zpět
Pokračovat
Běžná denní aktivity klienta
*
Poznámky o životě klienta / životopis
Očekávání, potřeby a cíle pobytu v Domě u Agáty
*
Zpět
Pokračovat
Poznámka k žádosti
V (město)
*
Dne (datum vyplnění žádosti)
*
.
Den
.
Měsíc
Rok
Jméno a příjmení zástupce klienta v žádosti o přijetí
*
E-mail zástupce klienta v žádosti o přijetí
*
Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním
osobních údajů
.
Please verify that you are human
*
Odeslat
Should be Empty: