Žádost o přijetí

  • Žádost o přijetí

  • Datum narození*
     . .
  • Odkud klient přichází
  • Druh sociální služby o kterou má klient zájem*
  • Typ pokoje, o jaký má klient zájem*
  • Příspěvek na péči, který klient pobírá*
  • Datum požadovaného přijetí*
     . .
  • Datum předpokládaného ukončení pobytu
     . .
  • Dieta*
  • Míra soběstačnosti chůze klienta*
  • Pomoc klientovi
  • Míra soběstačnosti oblékání klienta*
  • Míra soběstačnosti příjmu stravy klienta*
  • Míra soběstačnosti osobní hygieny klienta*
  • Míra soběstačnosti klienta na toaletě*
  • Sprchování klienta*
  • Inkontinenční pomůcky*
  • Sluch klienta*
  • Zrak klienta*
  • Orientace klienta v přirozeném prostředí*
  • Orientace klienta v čase*
  • Orientace klienta osobou*
  • Spánek klienta*
  • Dominantní ruka*
  • Je klient kuřák*
  • Dne (datum vyplnění žádosti)*
     . .

  • Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů.

  • Should be Empty: