ASPTT Federation Omnisports Questionnaire de Santé Majeurs

ASPTT Federation Omnisports Questionnaire de Santé Majeurs
MAJEURE
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* *NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Durant les 12 derniers mois
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce Jour
Ressentez-vous une douleur, un manque de force OU une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
ASPTT Federation Omnisports
QUESTIONNAIRE MEDICAL
Si VOUS avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Je soussigné M/Mme [Prénom NOM] atteste avoir renseigné le questionnaire médical et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
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