Patient Request for Dental Records
If you want a copy of your dental records from HealthNet for yourself and no other person or company, please fill out this form.
Patient Information
Name
First Name
Middle Initial
Last Name
Last 4 digits of Social Security #
Date of Birth
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Phone
Format: (000) 000-0000.
Address
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
I want records from:
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
to
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
All dates
I want records from:
Provider notes
X-Ray
How do you want the records sent? (check one):
Mail
Pick-Up
Printed name of person completing form
Signature of Patient/Legal Representative
Date
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Relationship to Patient
Pick my records up from:
Barrington Health & Dental Center, 3401 E. Raymond St., Indianapolis, IN 46203
Speedway Health & Dental Center, 6020 Crawfordsville Rd., Suite 102, Indianapolis, IN 46224
Staff Use Only:
Received by:
Email
Fax
Mail
In Person (name of staff who witnessed):
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Solicitud de los registros dentales el paciente
Si necesita una copia de sus registros dentales de HealthNet solo para usted,
no para otra persona ni compañía, complete este formulario.
Información del paciente
Apellido Primer nombre Inicial seg. nom.
First Name
Middle Initial
Last Name
Últimos 4 dígitos del n.º de Seguro Social
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Teléfono
Format: (000) 000-0000.
Dirección
Deseo los registros del:
al
Todas las fechas
Notas del proveedor
Análisis de radiografías
Método solicitado (marque uno):
Envío por correo postal
Recoger en persona
Nombre de la persona que completa el formulario en letra de imprenta
Firma del paciente/representante legal
Fecha
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Relación con el paciente
Recoger mis registros de:
Barrington Health & Dental Center, 3401 E. Raymond St., Indianapolis, IN 46203
Speedway Health & Dental Center, 6020 Crawfordsville Rd., Suite 102, Indianapolis, IN 46224
Solo para uso del personal:
Recibido por:
Correo electrónico
Fax
Correo postal
En persona (nombre del miembro del personal que fue testigo):
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