Food Pantry Registration Form; Barnhart, MD (Formulario de registro de despensa de alimentos; Barnhart, MD)
Kindly complete the below information. All information will be kept confidential. Weekly request are due Thursday by 12 pm. At this time we are only distributing emergency groceries one time. Please note that NO SHOWS WILL NOT BE RESCHEDULED. Thank you! (Por favor complete la siguiente información. Toda la información se mantendrá confidencial. Las solicitudes semanales deben entregarse el Jueves antes de las 12 de la noche. En este momento solo estamos distribuyendo comestibles de emergencia una vez. Tenga en cuenta que NO SE REPROGRAMARÁN LAS APARICIONES. ¡Gracias!)
Today's Date (Hoy de Fecha)
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Month
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Day
Year
Date
Name (Nombre)
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First Name (Nombre de pila)
Last Name (Apellido)
Zip Code (Código postal code)
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Email (Correo electrónico)
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example@example.com
Cell Number (Número de celular)
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
If there are children in the household, what school does your child(ren) attend? If none, write n/a. (Si hay niños en el hogar, ¿a qué escuela asisten sus hijos? Si no hay ninguno, escriba n/a.)
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How many adults are in the Household? (¿Cuántos adultos en el hogar?)
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How many children are in the Household? (¿Cuántos niños hay en el hogar?)
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Primary Ethnicity/Race in the Household (Etnia/raza primaria en el hogar)
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African-American/Black (Afro-Americana)
Hispanic/Spanish/Latino
White (Blanco)
Other (Otro)
What language do you speak? (Qué idioma hablas?)
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English (Inglés)
Spanish (Español)
English & Spanish (Inglés y Español)
Other
Please select. Are there any ADULTS (18-59) in your household? (Por favor, selecciona. ¿Hay ADULTOS (18-59) en tu casa?)
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Disabled; Discapacitado
Unemployed; Desempleado
Veteran; Veterano
Homeless; Sin Hogar
This does not apply to my household; Esto no se aplica a mi hogar
How many? (¿Cuántos?)
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Please select. Are there any SENIOR CITIZENS (60+) in your household? (Por favor, selecciona. ¿Hay PERSONAS MAYORES (60) en tu hogar?
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Disabled; Discapacitado
Unemployed; Desempleado
Veterans; Veterano
Homeless; Sin Hogar
This does not apply to my household; Esto no se aplica a mi hogar
Please select. Are there any VETERANS in your household? (Por favor, selecciona. ¿Hay VETERANOS en tu casa?)
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Disabled; Discapacitado
Unemployed; Desempleado
Veterans; Veterano
Homeless; Sin Hogar
This does not apply to my household; Esto no se aplica a mi hogar
Date/Time Slots (La Fecha/Franja Horaria)
The Emergency Food Pantry is open on Friday's Only. Please select the date and time to pick up your groceries. (La despensa de alimentos de emergencia está abierta solo los viernes. Por favor seleccione la fecha y la hora para recoger sus comestibles.)
Appointment
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Food Selections (Selección de Alimentos)
Canned Vegetables (Conservas Vegetales)
Please select which 4 vegetables you would like. Items received depend upon family size. (Por favor seleccione lo que le gustaría. Los artículos recibidos dependen del tamaño de la familia.)
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Peas; (Las arvejas)
Green Beans; (Los frijoles verdes)
Corn; (Maíz)
Collard Greens; (Las berzas)
Yams (Los ñames )
Mixed Vegetables (Las verduras mixtas)
Canned Fruits (Frutas Enlatadas)
Please select one. (Por favor seleccione uno). Quantities are received accordingly to family size. Las cantidades se reciben en función del tamaño de la familia.
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Mandarin Oranges; Mandarina naranjas
Apple Sauce; (El puré de manzana)
Peaches; (Los duraznos)
Pears; Las peras
None; Ninguno
Canned Soups (Sopas Enlatadas)
Available Soups: Chicken Noodle, Beef Stew, Cream of Mushroom, Tomato, Vegetable; (Sopas disponibles: Fideos de pollo, estofado de ternera, crema de champiñones, tomate, vegetales)
Type in the 4 soups and quantity you would like. (Ex. 2 chicken noodle , 1 beef stew, and 1 vegetable soup). Escriba las 4 sopas y la cantidad que desee. Escriba las 4 sopas y la cantidad que desee. (Ej. 2 fideos de pollo, 1 estofado de ternera y 1 sopa de verduras).
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Grains (Please select one); Granos. (Por favor, seleccione uno)
Beans (Please select one); Los frijoles (Por favor, seleccione uno)
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Black Beans; Frijoles negros
Pinto Beans; Frijoles pintos
None (Ninguno)
Pasta/Rice. Please select. Quantities are received accordingly to family size. (Por favor seleccione. Las cantidades se reciben en función del tamaño de la familia.)
Spaghetti; Espagueti
Macaroni; Macarrones
Macaroni & Cheese; Macarrones con queso
Ramen;
Rice; Arroz
Spaghetti Sauce (Salsa de Espagueti)
Quantities are received accordingly to family size. Las cantidades se reciben en función del tamaño de la familia.
Would you like spaghetti sauce? (¿Quieres salsa de espagueti?)
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Yes
No
Please select items you would like. (Por favor, seleccione lo que le gustaría)
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Box Cereal (1 box); Caja de Cereales (1 caja)
Oatmeal (1 box); Avena (1 caja)
Pancake Mix (1 box); Mezcla para panqueques (1 caja)
Peanut Butter (1 jar); Mantequilla de maní (1 frasco)
Grape Jelly (1 jar); Jalea de uva (1 frasco)
Ketchup (1 bottle); Salsa de tomate (1 botella)
Mustard (1 bottle); Mostaza (1 botella)
Pancake Syrup (1 bottle); Jarabe de panqueque (1 botella)
Grits (1 pack); La sémola de maíz (1 paquete)
Corn Muffins (2 boxes); Muffins de maíz (2 cajas)
Dishwasher detergent (1 bottle); Detergente para lavavajillas (1 botella)
Tuna (2 cans); atún (2 latas)
Hot dogs (1 pack); Perritos calientes (1 paquete)
Are you in need of diapers? If yes, please indicate size. (¿Necesitas pañales? Si es así, indica la talla.)
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Snack Category (Categoría de tentempié)
Please choose one snack. (Por favor, elija un refrigerio.)
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Honey Bear Graham Crackers; (Galletas Graham de oso de miel)
Pretzels; (Las galletas saladas)
None; (Ninguno)
Specialty Drinks (Bebidas Especializadas)
Please select two speciality drinks you would like. (Por favor, seleccione dos bebidas especiales que desee.)
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Nurri, Ultra Filtered Protein Shake (2 bottles; 2 botellas)
None; (Ninguno)
Dairy (Los Lácteos)
Please select what you would like. (Por favor, seleccione lo que le gustaría)
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Dry Milk (1 pack); Leche seca (1 paquete)
Margarine Butter (1 pack); Margarina mantequilla (1 paquete)
American Cheese (1 pack); Queso americano (1 paquete)
Milk (Leche)
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Whole Milk; La leche entera
2% Milk; 2% Leche
None (Ninguno)
Meats (Carnes)
Meats/Canned Protein. Please select Only Two. Carnes y proteínas enlatadas (Por Favor, seleccione Solo Dos.
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Chicken (1 pack); Pollo (1 paquete)
Turkey Ground (1 roll); Tierra de pavo (1 rollo)
Beef Patties (1 pack); Hamburguesa de carne (1 paquete)
Whole Chicken; El pollo entero
Chicken, Breaded Breast Fillets (1 Pack), Filetes de pechuga empanizada de pollo (1 paquete)
Catfish (1 Pack); El bagre (1 Paquete)
Was this client a No Show on the scheduled service date?
Yes
No
How many bags of groceries was distributed at time of service?
When was the initial Intake call made?
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Month
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Day
Year
Date
INTERNAL NOTES
When is the client eligible to be served again in the next 30 days?
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Month
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Day
Year
Date
What date was this client serviced?
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Month
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Day
Year
Date
Next date to be served
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