Food Pantry Registration Form at Barnhart Elementary (Formulario de registro de despensa de alimentos, Barnhart Elementary)
Kindly complete the below information. All information will be kept confidential. Weekly requests are due Thursday by 12 pm. At this time we are only distributing emergency groceries one time. Please note that NO SHOWS WILL NOT BE RESCHEDULED. Thank you! (Por favor complete la siguiente información. Toda la información se mantendrá confidencial. Las solicitudes semanales deben entregarse el Jueves antes de las 12 de la noche. En este momento solo estamos distribuyendo comestibles de emergencia una vez. Tenga en cuenta que NO SE REPROGRAMARÁN LAS APARICIONES. ¡Gracias!)
Today's Date (Hoy de Fecha)
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Month
-
Day
Year
Date
Name (Nombre)
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First Name (Nombre de pila)
Last Name (Apellido)
Zip Code (Código postal code)
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What county do you live in? (¿En qué condado vives?)
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Email (Correo electrónico)
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example@example.com
Cell Number (Número de celular)
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
If there are children in the household, what school does your child(ren) attend? If none, write n/a. (Si hay niños en el hogar, ¿a qué escuela asisten sus hijos? Si no hay ninguno, escriba n/a.)
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How many adults are in the Household? (¿Cuántos adultos en el hogar?)
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How many children are in the Household? (¿Cuántos niños hay en el hogar?)
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Primary Ethnicity/Race in the Household (Etnia/raza primaria en el hogar)
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African-American/Black (Afro-Americana)
Hispanic/Spanish/Latino
White (Blanco)
Other (Otro)
What language do you speak? (Qué idioma hablas?)
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English (Inglés)
Spanish (Español)
English & Spanish (Inglés y Español)
Other
Please select. Are there any ADULTS (18-59) in your household? (Por favor, selecciona. ¿Hay ADULTOS (18-59) en tu casa?)
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Disabled; Discapacitado
Unemployed; Desempleado
Veteran; Veterano
Homeless; Sin Hogar
This does not apply to my household; Esto no se aplica a mi hogar
How many? (¿Cuántos?)
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Please select. Are there any SENIOR CITIZENS (60+) in your household? (Por favor, selecciona. ¿Hay PERSONAS MAYORES (60) en tu hogar?
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Disabled; Discapacitado
Unemployed; Desempleado
Veterans; Veterano
Homeless; Sin Hogar
This does not apply to my household; Esto no se aplica a mi hogar
Please select. Are there any VETERANS in your household? (Por favor, selecciona. ¿Hay VETERANOS en tu casa?)
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Disabled; Discapacitado
Unemployed; Desempleado
Veterans; Veterano
Homeless; Sin Hogar
This does not apply to my household; Esto no se aplica a mi hogar
Date/Time Slots (La Fecha/Franja Horaria)
The Emergency Food Pantry is open on Friday's Only. Please select the date and time to pick up your groceries. (La despensa de alimentos de emergencia está abierta solo los viernes. Por favor seleccione la fecha y la hora para recoger sus comestibles.)
Appointment
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Food Selections (Selección de Alimentos)
Canned Vegetables (Conservas Vegetales)
Please select TWO you would like. (Por favor seleccione lo que le gustaría. Los artículos recibidos dependen del tamaño de la familia.)
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Peas (2 Can); (Las arvejas)
Green Beans (2 Can); (Los frijoles verdes)
Corn (2 Can); (Maíz)
Collard Greens (2 Can); (Las berzas)
Mixed Vegetables (2 Can) (Las verduras mixtas)
Canned Fruits (Frutas Enlatadas)
Please select TWO. (Por favor seleccione DOS).
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Unsweetened applesauce cups (3); Tazas de compota de manzana sin azúcar (3 tazas
Apple Sauce (2 cans); El puré de manzana (2 tazas)
Mandarin Oranges (2 cans); Mandarina naranjas (2 tazas)
Pears (2 cans); Las peras (2 tazas)
Peaches; Los duraznos (2 tazas)
None; Ninguno
Canned Soups (Sopas Enlatadas)
Available Soups: Chicken Noodle and Beef Stew ,(Sopas disponibles: Fideos de pollo y estofado de ternera)
Type in the soups you would like. You can mix and match available soups. (Escriba las 4 sopas y la cantidad que desee. Puedes mezclar y combinat las sopas disponibles.)
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Canned Meats (Carnes Enlatadas)
Beans (Please select one);
Beans (Please select one); Los frijoles (Por favor, seleccione uno)
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Dry black beans; Frijoles negros secos
Dry pinto beans; Frijoles pintos secos
Canned black beans; frijoles negros en conserva
Canned pinto beans; frijoles pintos en conserva
Pasta/Rice
Please select TWO. Quantities are received accordingly to family size. (Por favor seleccione. Las cantidades se reciben en función del tamaño de la familia.)
Spaghetti; Espagueti
Macaroni; Macarrones
Ramen
Rice; Arroz
Spaghetti Sauce (Salsa de Espagueti)
Would you like spaghetti sauce? (¿Quieres salsa de espagueti?)
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Yes
No
Family Meals/Ready Meals (Comidas Familiares/Comidas Preparadas)
Please select TWO item you would like. (Por favor, selecciona DOS artículos que te interese.)
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Chef Boyardee Mini Ravioli (2 cans); Mini Ravioli Chef Boyardee (2 latas)
Microwave Chef Boyardee cups (2 cups); Vasos de microondas de Chef Boyardee (2 tazas)
Microwave Mac and Cheese Cups (3 cups); Vasos de microondas de macarrones con queso (2 tazas)
Macaroni & Cheese ( 2 boxes); Macarrones con queso (2 cajas)
Cheeseburger Macaroni Dinner Kit (1 pack); Kit de cena de hamburguesa con macarrones (1 paquete)
None; Ninguno
Condiments/Other
Please select ONE item you would like. (Por favor, selecciona un artículo que te interese.)
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Grape Jelly (1 bottle); Jalea de uva (1 botella)
Strawberry Jelly (1 bottle); Jalea de fresa (1 botella)
None; Ninguno
Juices (Los Jugos)
Please select ONE item you would like. (Por favor, selecciona un artículo que te interese.)
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Apple juice (3 small juice boxes); Zumo de manzana (Tres pequeñas cajas de zumo)
Grape Juice (3 small juice boxes); jugo de uva (Tres pequeñas cajas de uva)
Caprisuns (3 pouches); Caprisuns (3 bolsas)
None; Ninguno
Are you in need of diapers? If yes, please indicate size or None. (¿Necesitas pañales? Si es así, indica la talla.)
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Please select up to FIVE items you would like. (Por favor, seleccione hasta CINCO elementos que le interesen.)
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Oatmeal (1 box); Avena (1 caja)
Pancake Mix (1 box); Mezcla para panqueques (1 caja)
Ketchup (1 bottle); Salsa de tomate (1 botella)
Mustard (1 bottle); Mostaza (1 botella)
Grits (1 pack); La sémola de maíz (1 paquete)
Corn Muffins (2 boxes); Muffins de maíz (2 cajas)
Dry Milk (1 pack); Leche seca (1 paquete)
Original BBQ sauce (1 bottle); Salsa barbacoa de original (1 botella)
Corned Beef (1 can); La carne de vaca en conserva (1 lata)
Tuna (2 cans); Atún (2 latas)
Snacks (de tentempié)
Please only choose FOUR snacks. (Por favor, elige solo CUATRO tentempiés.)
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Honey Bear Graham Crackers; (Galletas Graham de oso de miel)
Pretzels; (Las galletas saladas)
Yogurt - Vanilla (2 cups); Yogur - Vainilla (2 tazas)
Yogurt- Summer Berry (2 cups); Yogur - frutos rojos de verano (2 tazas)
Fruit Snacks (6 small bags); Aperitivos de fruta (6 bolsas pequeñas)
Goldfish; (Bocadillos de Goldfish)
Specialty Items (Artículos Especializadas)
Please select only one item. (Por favor, seleccione sólo una artículo.)
prev
next
( X )
Masa Flour
Free
$
Free
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Flour (Harina)
Free
$
Free
Quantity
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Would you like dishwasher detergent?; (¿Quieres detergente para lavavajillas?
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Yes
No
Dairy (Los Lácteos)
Milk (Leche)
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Whole Milk; La leche entera
2% Milk; 2% Leche
Dry Milk (1 Pack); Leche en polvo (1 paquete)
None; Ninguno
Olive Oil & Butter (Aceite de Oliva & Mantequilla)
Please select an item you would like. (Por favor, selecciona un artículo que te interese.)
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Olive Oil (1 bottle); Aceite de Oliva (1 botella)
Salted Butter (1 pack); Mantequilla salada (1 paquete)
None; Ninguno
Desserts (Los Postres)
Please select ONE item you would like. (Por favor, selecciona un artículo que te interese.)
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Classic Yellow Cake Mix (1 box); Clásica mezcla para tarta amarilla(1 caja)
Chewy Fudgy Brownie Mix (1 box); Mezcla de brownies con fudgy masticable(1 caja)
None; Ninguno
Meats (Carnes)
Meats/Canned Protein. Please select ONLY TWO. Carnes y proteínas enlatadas (Por Favor, seleccione Solo Dos.
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Chicken (1 pack); Pollo (1 paquete)
Turkey Ground (1 roll); Tierra de pavo (1 rollo)
Wild Caught Catfish (1 Pack);Pescado salvaje (1 Paquete)
Ground Beef 80/20 (1 roll); Carne molida 80/20 (1 rollo)
Breaded Chicken Breast (1 pack); pechuga de pollo empanada (1 paquete)
Beef Patties (1 box); hamburguesas de carne (1 caja)
Hot dogs
None; Ninguno
Internal: How many bags of groceries was distributed at time of service?
Additional Distribution:
INTERNAL NOTES
Internal: When is the client eligible to be served again in the next 30 days?
-
Month
-
Day
Year
Date
Internal: What date was this client serviced?
-
Month
-
Day
Year
Date
Internal: Unique Household ID - Cell Phone Number
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Submit (Entregar)
Internal: No-Show?
Yes
No
Should be Empty: