Formulario único de solicitud de apoyos

FORMULARIO UNICO: "SOLICITUD DE APOYOS DIFERENCIADOS"
Estimado apoderado(a), para solicitar el apoyo y orientación para su hijo(a) con relación a sus necesidades educativas especiales individuales, complete correctamente el siguiente formulario, incluyendo el certificado o informe clínico emitido por el especialista calificado para la NEE a señalar.

Debe saber que, la sola presentación del certificado respectivo, no indica de manera directa y/o inmediata el ingreso de su pupilo al Departamento de Inclusión para la recepción de los apoyos.
- Las fechas límites para solicitar el apoyo parte del Departamento de Inclusión para el primer semestre académico es hasta el 30 de abril y para recibir apoyos a partir del segundo semestre escolar hasta el 30 de junio.
- Cabe señalar que los apoyos que, el presente departamento presta tienen la duración del año lectivo en curso por lo que, la solicitud de apoyos diferenciados debe efectuarse de manera anual.

2.- ANTECEDENTES ESCOLARES
Curso:*
Profesor Jefe:
Ingrese nombre del apoderado
El alumno(a) ha reprobado cursos:*

NoSi, (favor indicar cuál)
Por favor indique el curso en el cual el alumno(a) estuvo el año anterior:*
Promedio General del semestre anterior:
Promedio en la asignatura de Lenguaje del semestre anterior:
Promedio en la asignatura de Matemática del semestre anterior:
El alumno(a) requiere o requirió de apoyo pedagógico externo:*

NoSi (¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?)
El alumno(a) requiere o requirió de apoyos especializados como: terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo o psicopedagogo:*

NoSi (¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?)

5.- INFORMACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Por favor detalle toda la información relativa al tratamiento farmacológico en relación a la necesidad educativa especial del estudiante.
El especialista tratante, ¿Indica tratamiento farmacológico?*

SINO
Medicamento #1:
Dosificación:
Periodicidad:
Medicamento #2:
Dosificación
Periodicidad
Medicamento #3:
Dosificación:
Periodicidad:
El alumno, ¿Requiere de supervisión para recibir medicación en horario escolar? :*

SINO
*En el caso de que su respuesta sea afirmativa, deberá completar el formulario PAI en el Dpto. de Vida Escolar.
Fecha del último control:

DíaMesAño
Fecha
Fecha del próximo control:

DíaMesAño
Fecha

6.- SOLICITUD DE EVALUACION DIFERENCIADA
Fecha
Solicito a la Dirección del establecimiento que, de acuerdo con las disposiciones del Decreto 83, Ley de Inclusión Escolar 20.845 y Ley TEA 25.545 vigente para el presente año escolar, conceda autorización para que mi pupilo(a) pueda ser evaluado(a) diferenciadamente en las siguientes asignaturas:
Marque según corresponda:

MatemáticasLenguajeCienciasHistoriaOtra, ¿Cuál?
Datos del profesional que lo indica:
Nombre:
Nombre del profesional
Rut:
RUT del profesional
Especialidad:
N° de registro:
Nota: La Dirección del establecimiento y el Departamento de Inclusión escolar se reservan el derecho de evaluar la solicitud, de acuerdo con los antecedentes entregados por el apoderado(a).
- Se debe adjuntar OBLIGATORIAMENTE el informe actualizado del profesional especialista.
En mi calidad de apoderado(a), declaro que conozco en qué consiste el proceso de intervención en que participará mi hijo/a dentro del Departamento de Inclusión Escolar, conozco también, las etapas de este proceso y los beneficios que traerá consigo, por consiguiente:
SI, acepto el apoyoNO, acepto el apoyo
Firma Apoderado(a):*

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7.- COMPROMISO DEL APODERADO
Como apoderado me comprometo a apoyar a mi hijo(a) y acoger las orientaciones dadas desde los profesionales del colegio con relación a mantener el (o los) tratamiento(s), medidas de apoyo y controles con especialistas (especificar cuáles):
Controles periódicos con especialista tratante (psiquiatra o neurólogo según corresponda):
Por favor especificar ...
Apoyo Farmacológico (Según corresponda):
Por favor especificar ...
Apoyos con profesionales externos como Pedagógicos, Psicopedagógicos, Terapia Ocupacional, Psicólogo, otro (especifique):
Los certificados deben estipular la asistencia regular del tratamiento, los avances logrados hasta la fecha y la necesidad de mantener la evaluación diferenciada, con sugerencias para tal efecto.
Nota: De no presentar dichos certificados en las fechas estipuladas, o no cumplir con la mantención de los tratamientos y apoyos, el colegio asumirá que se encuentra de alta y se procederá a suprimir indicación de Evaluación Diferenciada.

FORMULARIO UNICO: "SOLICITUD DE APOYOS DIFERENCIADOS"