1. Autorización para Tratamiento Médico
Por la presente reconozco, acepto y doy mi consentimiento para el diagnóstico, tratamiento, tratamiento de salud mental y tratamiento dental, según lo considere necesario Charles Drew Health Center, Inc. según lo indique apropiado mi proveedor tratante, sus asistentes y/o personas designadas. Esta Autorización incluye, pero no está limitada a procedimientos de diagnóstico de rutina, atención ambulatoria y hospitalaria, pruebas de laboratorio, radiografías y otras pruebas o procedimientos. También autorizo que se entreguen copias de los registros médicos a otros médicos y centros de atención médica según lo considere necesario cualquier médico o proveedor bajo cuyo cuidado estoy. Soy consciente de que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se me han otorgado garantías como resultado del examen y tratamiento recibido en este Centro. Reconozco que mi cuidado está bajo la dirección de mi proveedor tratante y el centro de Charles Drew Health Center, Inc. seguirá las instrucciones de mi(s) proveedor(es) en el puesto de dicha atención.
2. Atención al Paciente
Yo, el abajo firmante, acepto cumplir con mis responsabilidades de hacerme cargo de mi atención médica, trabajar con mi proveedor y mantener el cumplimiento del plan de atención designado por mis proveedores para mi salud y bienestar.
3. Objetos Personales de Valor
Acepto total responsabilidad por todos los bienes que tengo en mi posesión. Entiendo que Charles Drew Health Center, Inc. no tiene ninguna responsabilidad por la propiedad personal que esté en mi posesión.
4. Duración y Alcance
Para servicios en persona y de telesalud, entiendo que este acuerdo será válido por un año (12 meses) a partir de la fecha que sea firmado, a menos que lo revoque antes. Estos acuerdos se aplicará a cualquier cuidado proporcionado al paciente en cualquier ubicación de Charles Drew Health Center Inc. durante los períodos de tiempo mencionados anteriormente, a menos que el cuidado proporcionado requiera consentimientos adicionales por ley.
5. Empleo de Médicos y Personal
Algunos proveedores de Charles Drew Health Center, Inc. pueden ser contratistas independientes que utilizan las instalaciones de Charles Drew Health Center, Inc. para brindar atención a sus pacientes (“Contratistas”). Como tal, estos diversos contratistas independientes pueden presentar facturas por los servicios profesionales que brindan por separado de la factura que puede presentar Charles Drew Health Center, Inc. Los contratistas son responsables de sus propias acciones y Charles Drew Health Center, Inc. no es responsable de sus acciones o falta de acción.
6. Cesión de Beneficios del Fondo
Por la presente asigno todos los beneficios del seguro y/o beneficios de Medicare/Medicaid a Charles Drew Health Center, Inc. y autorizo el pago directo al centro. Este pago incluye todos los pagos por los cargos incurridos durante el tratamiento, visita y observación en todas las clínicas de Charles Drew Health Center, Inc. Acepto que soy responsable del aspecto financiero de mi atención médica y mantendré el cumplimiento de todos y cada uno de los planes de seguro, Medicare/Medicaid y cualquier detalle de pago por cuenta propia y/o tarifa variable. Una fotocopia de este acuerdo será tan válida como el original.
7. Cesión de Beneficios Profesionales
Por la presente asigno todos los beneficios del seguro y/o beneficios de Medicare/Medicaid a todos los médicos, terapeutas y/o profesionales médicos que me brindan servicios y autorizo el pago directo a los médicos y terapeutas. Acepto pagar todos y cada uno de los cargos no pagados de conformidad con esta cesión. Una fotocopia de esta cesión tendrá tanta validez como el original.
8. Representante Autorizado
Por la presente autorizo a Charles Drew Health Center, Inc. y sus instalaciones, sus agentes y representantes a actuar en mi nombre para recuperar reclamos de beneficios, apelar determinaciones adversas de beneficios y tomar cualquier acción que se considere necesaria para obtener el pago de los servicios que me brindó dicha instalación(s).
9. Declaración de Responsabilidad
Entiendo que soy financieramente responsable ante Charles Drew Health Center, Inc. como paciente, tutor y curador o asegurado por todos los cargos no cubiertos por las asignaciones o programas anteriores. Los cargos pueden incluir deducibles del seguro médico y gastos de bolsillo de coseguro.
10. Política del Programa de Descuento de Tarifa Móvil
Charles Drew Health Center, Inc. tiene un programa de descuento de tarifas variables y puedo preguntar al respecto en cualquier momento. Existe un proceso de solicitud para una tarifa móvil y la elegibilidad se basa en el tamaño de la familia, los ingresos familiares y otras circunstancias especiales. Puedo solicitar una solicitud de tarifa variable en cualquier momento.
11. Auto Pagó
Entiendo que puedo optar por que Charles Drew Health Center, Inc. no facture a mi seguro y/o al del paciente por un artículo o servicio de atención médica en particular proporcionado al paciente y, en su lugar, elegir pagar personalmente el costo total de ese artículo de atención médica. o servicio. Para ejercer esta opción, debo notificar a Charles Drew Health Center, Inc. de manera oportuna, completar formularios adicionales y pagar todos los cargos aplicables de manera oportuna y en su totalidad.
12. Autorización para Divulgar Información a la Compañía de Seguros/Tercera Parte Pagadora
Por la presente autorizo a la(s) Institución(es), a cualquier proveedor de atención médica autorizado, incluyendo a la Administración de Veteranos o al hospital gubernamental, a cualquier compañía de seguros u otra persona, institución u organización a divulgar mis registros médicos a cualquier persona, corporación, compañía de compensación de trabajadores, agencia gubernamental (o representante de la misma) que sea o pueda ser, responsable bajo cualquier contrato o programa gubernamental a este Centro, al paciente o a un miembro de la familia por todo o parte del cargo del Centro(s). Entiendo que la información del servicio de telesalud (incluidas imágenes identificables u otra información médica) no se puede divulgar a investigadores ni a ninguna otra persona sin mi consentimiento por escrito. Este Centro se esforzará por proteger la confidencialidad de mis registros médicos. Sin embargo, el Centro no será́ responsable por la divulgación de dichos registros médicos o de cualquier parte de ellos cuando responda de buena fe a una divulgación aparentemente válida. Autorizo la divulgación de los registros pertinentes a las compañías farmacéuticas según sea necesario. También entiendo que tendré acceso a toda la información de salud resultante de los servicios en persona y de telesalud según lo dispuesto por la ley.
13. Servicios de Medicare/Medicaid no Cubiertos
Los programas Medicare y Medicaid tienen ciertos cargos que están excluidos de la cobertura, incluidos, entre otros: cirugía estética, cirugía dental no médicamente relacionada, estudios de diagnóstico de rutina, exámenes físicos de rutina y medicamentos orales. Reconozco que soy financieramente responsable de todos los cargos incurridos si mi cuadro médico/dental indica cualquiera de los tratamientos o cuidados enumerados.
14. Seguimiento Médico y Observación
Algunas de las personas que participan en la atención al paciente pueden ser personal médico, de enfermería o de otro tipo de personal de atención médica en entrenamiento. Doy mi consentimiento para su participación. Otros miembros del personal que no son de Charles Drew Health Center Inc. pueden observar el cuidado del paciente.Se me informará de todas las personas presentes en cualquier centro durante las consultas presenciales o de telesalud. También se me informará si las consultas de telesalud se grabarán o no. Tengo el derecho de solicitar que cualquiera de estas personas no participe u observe el cuidado del paciente y esta solicitud no afectará el cuidado del paciente en Charles Drew Health Center Inc.
15. Contacto por Teléfono
Al proporcionar a Charles Drew Health Center, Inc. mi(s) número(s) de teléfono fijo y/o celular, doy mi consentimiento expreso para que Charles Drew Health Center, Inc., sus contratistas, agentes y agentes de cobranza se comuniquen conmigo a estos números. o en cualquier número que luego adquiera, y dejen mensajes en vivo o pregrabados o envíen mensajes de texto sobre cuentas o servicios. Entiendo que, para mayor eficiencia, las llamadas pueden realizarse mediante un marcador automático.
16. Directivas Anticipadas para la Atención Sanitaria
Entiendo que puedo indicar por escrito (directivas anticipadas, es decir, testamento en vida y poder notarial duradero) mi deseo de recibir, seleccionar y/o definir un tratamiento médico o quirúrgico o elegir no recibir tratamiento. Charles Drew Health Center, Inc. reconocerá dichas instrucciones de acuerdo con las leyes del estado de Nebraska y/o Iowa y las políticas del centro si ambas declaraciones de directivas anticipadas se proporcionan al centro para que se archive una copia con cualquier registro médico.
17. Consentimiento para Consulta de Telesalud
Entiendo que tengo la opción de programar consultas de telesalud y que puedo reunirme con mi proveedor mediante tecnología virtual segura. Me reservo el derecho a rechazar los servicios de telesalud en cualquier momento sin que ello afecte mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro y sin correr el riesgo de perder o retirar los beneficios del programa a los que tendría derecho. Si rechazo los servicios de telesalud, se me ofrecerá atención presencial como alternativa.