Aanvraagformulier kinderrevalidatie
Wie vult dit formulier in?
Please Select
Arts of zorgverstrekker
Ouder
Naam + voornaam
*
E-mailadres
*
Back
Volgende
Gegevens patiënt
Naam + voornaam:
*
Geslacht:
*
Please Select
M
V
Geboortedatum:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Rijksregisternummer:
*
Huidig studiejaar van het kind:
Indien buitengewoon onderwijs, welk type?
Huidig gewicht:
Huidige lengte:
Voeg groeicurve toe indien mogelijk:
Browse Files
Cancel
of
Terug
Volgende
Contactgegevens ouder/zorgdrager
Naam + voornaam moeder:
Adres:
Telefoon:
E-mailadres:
En/of
Naam + voornaam vader:
Adres:
Telefoon:
E-mailadres:
Terug
Volgende
Traject:
*
Please Select
Op stap met Finn
Kinderrevalidatie
Algemene medische info:
Relevante medische gegevens aangaande de problematiek:
Relevante medische voorgeschiedenis:
Actieve medische problemen:
Neemt uw patiënt medicatie? Zo ja, welke (naam, dosis - bv 10mg) en frequentie (bv 2x per dag)?
Ondervindt uw patiënt ook andere problemen? Zo ja, specifieer:
psycho sociale problemen
schoolse problemen
slaapproblemen
Other
Heeft uw patiënt reeds begeleiding gekregen? Zo ja, specifieer:
opvolging bij de huisarts/kinderarts
ambulante consulten bij diëtist
ambulante consulten bij de psycholoog/(kinder)psychiater
Other
Verstuur
Should be Empty: