Sede en donde ocurrio la endoftalmítis
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CENTRO
ABC
TLAXCALA
OMETEPEC
SAN ANGEL INN
CRUZ ROJA POLANCO
Otro
Correo electrónico de quien reporta la enfoftalmítis
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ejemplo@ejemplo.com
Nombre del paciente
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Nombre
Apellido
Número de expediente del paciente
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Sexo
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Masculino
Femenino
Edad
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Fecha de nacimiento del paciente
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Día
/
Mes
Año
Fecha
Atrás
Seguir
Fecha de diagnóstico
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/
Día
/
Mes
Año
Fecha
Cirugía / procedimiento realizado (Poner NA si no es posquirúrgica)
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Médico que realizó cirugía (Colocar NA si inoculación fue externa)
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Ojo afectado
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Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Ambos Ojos
Alta especialidad (Colocar NA si inoculación fue externa)
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Retina
Segmento Anterior
Úvea
Córnea
Oculoplástica
Glaucoma
Estrabismo
Otro
Globo abierto
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Si
No
Otro
Comorbilidades
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Diabetes Mellitus 2
Hipertensión arterial
Obesidad
Cancer
VIH
Sjögren
Otro
Atrás
Seguir
Criterios clínicos de Endoftalmítis
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Dolor
Disminución de AV
Inyección ciliar
Fotofobia
Secreción
Dolor periocular
Hipopión
Celularidad en cámara anterior
Otro
Tipo de muestra*
*
Vítreo
Humor acuoso
Ambas
No se realizó
Tratamiento inicial
*
Moxifloxacino intravítreo
Dexametasona intravítreo
Ceftazidima intravítreo
Vancomicina intravítreo
Vitrectomía
Otro
Tratamiento adyuvante
*
Moxifloxacino tópico
Moxifloxacino vía oral
Prednisolona 1%
Atropina 1%
Otro
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