HISTORIAL CLÍNICO
Bienvenidos al centro de atención.
Nombres y Apellidos del Paciente
Nombres
Apellidos
Edad
Sexo
Mujer
Hombre
¿Ciudad de origen?
¿Padece Diabetes?
si
no
¿Desde hace cuántos años?
¿Qué medicamentos toma ACTUALMENTE para la diabetes?
¿Padece hipertensión?
si
no
¿Padece alguna otra enfermedad?
si
no
¿Cuáles?
¿Usted se ha sometido a lo largo de su vida a alguna cirugía? (Todas cuentan)
si
no
¿En qué parte del cuerpo?
¿Usted ha sufrido algún traumatismo o accidente como fractura luxación o quemadura?
si
no
¿En qué parte del cuerpo?
¿Usted se ha sometido o le han administrado alguna transfusión de sangre, plasma o plaquetas?
Sí he recibido transfusiones
Si he dado transfusiones
No, ninguna
En caso de que sí, mencione la fecha y el motivo.
Describa claramente
¿En este momento usted está consumiendo algún tipo de medicamento, o suplemento alimenticio, patillas, jarabes para alguna causa o enfermedad, recomendado por médico o alguna otra persona?
En caso de que si, mencione cual.
¿Usted consume tabaco?
Si
No
En caso de que sí, mencione desde cuándo.
Hace cuántos años
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Elija cantidad
¿Consume usted alcohol?
Si
No
En caso de que sí, mencione con qué frecuencia y cuánto.
Con qué frecuencia
¿Consume usted alguna otra sustancia?
Con qué frecuencia
Si tiene hijos, ¿puede indicar cuántos?
Elija cantidad
¿Usted a padecido Trombosis?
Si
No
En caso de que si, ¿Cuándo y en qué parte del cuerpo?
opcional
¿Actualmente cuál es su ocupación?
opcional
¿Cuál es el motivo de su consulta?
Indíquelo aquí.
¿Puede describir sus síntomas?
Indíquelo aquí
¿Ya le han hecho algún diagnóstico?
Indíquelo aquí
¿Qué estudios le solicitaron?
Indíquelo aquí
¿Qué tratamiento lleva actualmente?
Indíquelo aquí
Enviar foto para perfil clínico.
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