Erhebungsbogen Risikoversicherung

RISIKO-VERSICHERUNG

Fragebogen Risikoversicherung – Kurzform
Name

VornameNachname
1) Wurden Sie in den letzten 2 Jahren untersucht, beraten oder behandelt oder hatten Sie Beschwerden hinsichtlich:
- Herz-Kreislauf, Blutgefäße, Hypertonie, Schlaganfall
- chronische Magen-Darm-Erkrankungen
- Nieren-, Harnwegs-, Leber-, Gallen- oder Pankreaserkrankungen
- gutartige und / oder bösartige Neubildungen (Tumorerkrankungen / Krebs), Leukämie
- Diabetes
- psychische oder neurologische Erkrankungen
- chronische Atemwegs- und Lungenerkrankungen
- rheumatische Erkrankungen und Kollagenosen
- HIV Infektion / AIDS
- Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch
- kontrollbedürftige Laborwerte außerhalb der Norm
(Nicht relevant sind Vorsorgeuntersuchungen ohne krankhaften Befund, Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion.)
Bitte beantworten Sie mit Ja oder Nein:
2) Haben Sie in den letzten 2 Jahren regelmäßig (d.h. täglich über mehr als 2 Wochen, wöchentlich, monatlich) Medikamente eingenommen, oder nehmen Sie aktuell Medikamente?

(Nicht relevant sind Verhütungsmittel, Allergiemedikamente, Schilddrüsenmedikamente, Nahrungsergänzungsmittel.)
Bitte beantworten Sie mit Ja oder Nein:
3) Welcher Arzt kann am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben (z.B. der Hausarzt)?
Vorname Nachname, Straße , PLZ Ort
4) Sind Sie privat oder beruflich erhöhten Gefahren ausgesetzt, wie z.B.:
- Tauchen (Nicht relevant sind: Schnorcheln, Tauchen ≤ 40m Tiefe ohne Sondertauchgänge (wie z.B. Strömungs- oder Nachttauchen))
- Klettern / Bergsteigen (Nicht relevant sind: Bergwandern, Indoor-Klettern)
- Flugrisiko / Drachenfliegen / Fallschirmspringen
- Motor(boot)sport
- geplante Auslandsaufenthalte außerhalb der EU von mehr als 6 Wochen
- Kampfsport (Nicht relevant sind: Judo, Karate, Ringen, Boxen / Kickboxen ohne Wettkampf)
- Pferdesport (Nicht relevant sind: Freizeitreiten, Dressurreiten, Springreiten, Voltigieren)
- Umgang mit Sprengstoff oder Waffen
- Aufenthalt in Krisengebieten
Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben
- Vor- und Nachname
  
  VornameNachname
- 1) Wurden Sie in den letzten 2 Jahren untersucht, beraten oder behandelt oder hatten Sie Beschwerden hinsichtlich:
  - Herz-Kreislauf, Blutgefäße, Hypertonie, Schlaganfall
  - chronische Magen-Darm-Erkrankungen, Pankreas
  - Nieren, Harnwege, Leber oder Galle
  - gutartige und / oder bösartige Neubildungen (Tumorerkrankungen / Krebs), Leukämie
  - Diabetes
  - Kontrollbedürftige Laborwerte außerhalb der Norm
  - psychische oder neurologische Erkrankungen
  - chronische Atemwegs- und Lungenerkrankungen
  - rheumatische Erkrankungen und Kollagenosen
  - Krebs
  - HIV Infektion / AIDS
  - Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch
  - kontrollbedürftige Laborwerte außerhalb der Norm
  (Nicht relevant sind Vorsorgeuntersuchungen ohne krankhaften Befund, Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion.)
- Bitte beantworten Sie mit Ja oder Nein:
- 2) Haben Sie in den letzten 2 Jahren regelmäßig (d.h. täglich über mehr als 2 Wochen, wöchentlich, monatlich) Medikamente eingenommen, oder nehmen Sie aktuell Medikamente?
  
  (Nicht relevant sind Verhütungsmittel, Allergiemedikamente, Schilddrüsenmedikamente, Nahrungsergänzungsmittel.)
- Bitte beantworten Sie mit Ja oder Nein:
- 3) Welcher Arzt kann am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben (z.B. der Hausarzt)?
  Vorname Nachname, Straße , PLZ Ort
- 4) Sind Sie privat oder beruflich erhöhten Gefahren ausgesetzt, wie z.B.:
  - Tauchen (Nicht relevant sind: Schnorcheln, Tauchen ≤ 40m Tiefe ohne Sondertauchgänge (wie z.B. Strömungs- oder Nachttauchen))
  - Klettern / Bergsteigen (Nicht relevant sind: Bergwandern, Indoor-Klettern)
  - Flugrisiko / Drachenfliegen / Fallschirmspringen
  - Motor(boot)sport
  - geplante Auslandsaufenthalte außerhalb der EU von mehr als 6 Wochen - Kampfsport (Nicht relevant sind: Judo, Karate, Ringen, Boxen / Kickboxen ohne Wettkampf)
  - Pferdesport (Nicht relevant sind: Freizeitreiten, Dressurreiten, Springreiten, Voltigieren)
  - Umgang mit Sprengstoff oder Waffen
  - Aufenthalt in Krisengebieten
- Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben

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