VSTUPNÍ dotazník (dospělí pacienti)

1

Vaše celé jméno a příjmení, včetně titulů* Toto pole je povinné.např.: Ing. Jan Novák, Ph.D.

2

Vaše telefonní číslo* Toto pole je povinné.Vyplňte vaše 9-místné telefonní číslo. U české telefonního čísla netřeba uvádět předvolbu. U jiného telefonního čísla uveďtě jen trojčíslí (bez znaménka +, bez 00) - př. 421 907 906 905

U české telefonního čísla netřeba uvádět předvolbu. U jiného telefonního čísla uveďtě jen trojčíslí (bez znaménka +, bez 00)

3

Vaše emailová adresa* Toto pole je povinné.

jan.novak@seznam.cz

4

Viděli jste v předškolním věku na obě oči stejně?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

NEVÍM

5

Pokud jste v předškolním věku NEviděli na obě oči stejně, které oko bylo horší?* Toto pole je povinné.

PRAVÉ

LEVÉ

NEVÍM

6

Šilhali jste v předškolním věku?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

NEVÍM

7

Pokud jste v předškolním věku šilhali, pak nás zajímá, které oko šilhalo?* Toto pole je povinné.

PRAVÉ

LEVÉ

OBĚ

NEVÍM

8

Nosili jste okluzor (klapku přes oko)?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

NEVÍM

9

Vnímáte někdy dvojité vidění (diplopii)?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

10

Pokud někdy vnímáte dvojité vidění, zhoršuje se při pohledu na dálku nebo do blízko?* Toto pole je povinné.

na DÁLKU

na BLÍZKO

11

Nosíte nebo jste v minulosti někdy nosili BRÝLE DO DÁLKY (na TV, do auta,...)?* Toto pole je povinné.

ANO, brýle na dálku používám (pravidelně/sporadicky).

Ano, brýle jsem v minulosti měl, ale nyní je již nepoužívám.

NE, brýle na dálku nepoužívám.

12

Od kolika let používáte BRÝLE NA DÁLKU?* Toto pole je povinné.Máte-li brýle na dálku např. od VŠ, pak napíšete např. číslo 18

13

V jakém životním období (od kolika do kolika let) jste BRÝLE NA DÁLKU používali a proč je nyní již nepoužíváte?* Toto pole je povinné.př. brýle jsem měl od 18 let do 30 let, pak jsem podstoupil LASERovou korekci př. brýle jsem měl od 52 let do 65 let, po operaci šedého zákalu již brýle nepotřebuji

14

Domníváte se, že se současnými BRÝLEMI NA DÁLKU vidíte dobře?* Toto pole je povinné.

ANO, se současnou brýlovou korekcí na dálku vidím dobře.

NE, se současnou brýlovou korekcí na dálku nevidím dobře.

15

Nemáte-li/nepoužíváte-li brýle na dálku, domníváte se, že vidíte do dálky dobře?* Toto pole je povinné.

ANO, na dálku vidím dobře.

NE, na dálku nevidím dobře.

16

ZVAŽUJETE pořízení nových brýlí NA DÁLKU event. výměnu brýlových skel?* Toto pole je povinné.

ANO, zvažuji pořízení nových brýlí nebo výměnu skel.

NE, nezvažuji pořízení nových brýlí ani výměnu skel.

17

Zvažujete pořízení nových BRÝLÍ NA DÁLKU nebo event. výměnu brýlových skel... máte v plánu si brýle pořídit v naší oční optice OFTALMED?* Toto pole je povinné.Proč se ptáme? Vyšetření zraku u nás zahrnuje i přesné změření korekce optometristou – to není jen číslo z přístroje, ale čas a odborná práce věnovaná přímo vám. Pokud plánujete brýle pořídit u nás, může se vám oční optik věnovat hned po vyšetření u optometristy (např. výběr obrouček, přizpůsobení korekce). Pokud brýle plánujete jinde, počítáme s tím, že si finální přeměření pro své potřeby provede daná optika, aby mohla za výsledek plně ručit. Náš optometrista tomu přizpůsobí rozsah měření, snažíme se tak předejít duplicitním vyšetřením a zbytečnému čekání klientů/pacientů. Žádná odpověď není špatná – ptáme se jen proto, abychom váš čas využili co nejlépe a efektivně propojili práci optometristy, optika a očního lékaře. U některých vyšetření (např. po rozkapání zornic) není možné následně brýle vybírat (pacient vidí rozmazaně), proto je vhodné vše předem naplánovat a event. brýle vybrat před rozkapáním.

ANO, mám v plánu si pořídit brýle ve vaší oční optice OFTALMED.

NE, realizaci nákupu nových brýlí mám v plánu uskutečnit jinde, v jiné optice.

18

Nosíte nebo jste v minulosti někdy nosili BRÝLE DO BLÍZKA (na čtení, PC,...)?* Toto pole je povinné.

ANO, brýle na blízko používám (pravidelně/sporadicky).

Brýle na čtení jsem v minulosti měl, ale nyní je již nepoužívám.

NE, brýle na čtení nepoužívám a nikdy jsem nepoužíval.

19

Od kolika let používáte BRÝLE NA ČTENÍ?* Toto pole je povinné.Máte-li brýle na čtení např. od 45 let, pak napíšete např. číslo 45

20

V jakém životním období (od kolika do kolika let) jste BRÝLE NA BLÍZKO používali a proč je nyní již nepoužíváte?* Toto pole je povinné.př. brýle jsem měl od 45 let do 60 let, po operaci šedého zákalu již brýle nepotřebuji.

21

Domníváte se, že se současnými BRÝLEMI NA BLÍZKO vidíte dobře?* Toto pole je povinné.

ANO, se současnou brýlovou korekcí na blízko vidím dobře.

NE, se současnou brýlovou korekcí na blízko nevidím dobře.

22

Nemáte-li/nepoužíváte-li brýle na čtení/blízko, domníváte se, že vidíte dobře?* Toto pole je povinné.

ANO, na blízko, na čtení vidím dobře.

NE, na blízko, na čtení nevidím dobře.

23

ZVAŽUJETE pořízení nových brýlí NA ČTENÍ/BLÍZKO event. výměnu brýlových skel?* Toto pole je povinné.

ANO, zvažuji pořízení nových brýlí nebo výměnu skel.

NE, nezvažuji pořízení nových brýlí ani výměnu skel.

24

Zvažujete pořízení nových BRÝLÍ NA BLÍZKO/ČTENÍ nebo event. výměnu brýlových skel... máte v plánu si brýle pořídit v naší oční optice OFTALMED?* Toto pole je povinné.

ANO, mám v plánu si pořídit brýle ve vaší oční optice OFTALMED.

NE, realizaci nákupu nových brýlí mám v plánu uskutečnit jinde, v jiné optice.

25

Nosíte nebo jste v minulosti nosili kontaktní čočky?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

KČ jsem nosil/a v minulosti, nyní už je nenosím

26

Nosíte-li KČ, jaký typ (dle jejich užitnosti) nosíte?* Toto pole je povinné.Může zvolit vícero odpovědí... pak pokračujte kliknutím na DALŠÍ

Denní

14 denní

Měsíční

Roční

27

Prodělal/a jste oční operaci/operace nebo úraz?* Toto pole je povinné.Ptáme se na LASERovou operaci dioptrií, operaci šedého zákalu, odchlípené sítnice, větší poranění vyžadující chirurgické řešení nebo větší poleptání/popálení,...

ANO

NE

28

Jakou operaci/úraz, případně jaké operace/úrazy jste prodělal/a?* Toto pole je povinné.př.: operace šedého zákalu obou očí, Oční klinika GEMINI, rok 2020

29

Léčíte se nebo jste sledován/a s nějakým očním onemocněním?* Toto pole je povinné.Zajímá nás, zda se např. neléčíte se zeleným zákalem, zda jste neměl/a v minulosti zánět duhovky, skléry či episkléry,...

ANO

NE

30

S jakým očním onemocněním jste tedy sledován a případně kde, u kterého lékaře či na jakém očním pracovišti?* Toto pole je povinné.

31

Kapete pravidelně do očí nějaké kapky?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

32

Jak se jmenují kapky, které do očí kapete?* Toto pole je povinné.

NEVÍM

Other

33

Kapete kapky do OBOU očí?* Toto pole je povinné.

ANO, kapu je do obou očí.

NE, kapu je pouze do oka PRAVÉHO.

NE, kapu je pouze do oka LEVÉHO.

34

Byl/a jste v posledních 5 letech u očního lékaře?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

35

Kdy (v kterém roce) a u kterého očního lékaře či lékařky jste byl na poslední kontrole?* Toto pole je povinné.

36

Léčí/léčil se někdo z Vaší rodiny s některým z těchto onemocnění?* Toto pole je povinné.Zajímá nás např. tupozrakost, šilhání, ZELENÝ zákal (šedý zákal není prosím v této otázce důležitý, neuvádějte ho), věkem podmíněná makulární degenerace, nádory oka,...)

ANO

NE

NEVÍM

37

Kdo z Vaší rodiny a s čím se léčí nebo léčil?* Toto pole je povinné.

38

Máte alergii na léky a nebo jiné látky (pyl, prach, atd.)?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

39

Na jaké léky, na jaké alergeny jste alergický/á?* Toto pole je povinné.př.: pyl, prach, roztoči př.: PNC, jód

40

Jaké je Vaše povolání/zaměstnání?* Toto pole je povinné.Zajímá nás hlavně charakter práce: na PC, s papírovými dokumenty, v prašném prostředí, hodně řídíte, děláte detailní práci? Př. odpovědi: Skladník - dělám v prašném prostředí, občas práce na PC

41

Jaký je důvod Vaší dnešní návštěvy u nás?* Toto pole je povinné.

Prevence, nic mě netrápí.

Potřebuji zkontrolovat brýle/dioptrie.

Mám žádanku na oční vyšetření.

Other

42

Léčíte se s vysokým krevním tlakem?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

43

Léčíte se s cukrovkou?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

44

Jak dlouho (kolik let) se s cukrovkou léčíte?* Toto pole je povinné.Užíváteli např. léky na cukrovku již 5 let, uveďe jako odpověď číslo 5.

45

Jak, jakou formu léčby cukrovky jste léčen/a?* Toto pole je povinné.

Užívám tablety.

Píchám si inzulin.

Mám prozatím pouze dietu.

46

Léčíte se se srdcem (ischemická choroba, arytmie, infarkt)?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

47

Prodělali jste cévní mozkovou příhodu?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

48

Léčíte se/jste ve sledování pro revmatologické onemocnění?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

49

Léčíte se/jste ve sledování se štítnou žlázou?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

50

Prodělali jste onkologické onemocnění?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

51

Léčíte se s depresemi/úzkostí,...?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

52

Léčíte se nebo jste sledováni s nějakým jiným onemocněním?* Toto pole je povinné.

NE

Other

53

Užíváte pravidelně nějaké léky?* Toto pole je povinné.

ANO

NE

54

Jste občanem České republiky a máte tedy platný občanský průkaz ČR?

ANO, mám občanský průkaz ČR.

NE, jsem cizinec.

55

Užíváte-li pravidelně léky na lékařský předpis, vypište nám sem číslo OBČANSKÉHO PRŮKAZU.* Toto pole je povinné.

56

Užíváte-li pravidelně léky na lékařský předpis, vypište nám sem jejich názvy:* Toto pole je povinné.

57

Jste držitelem řidičského oprávnění?* Toto pole je povinné.

ANO, mám řidičský průkaz.

ANO, jsem řidičem z povolání, řídím v pracovně-právním vztahu.

NE.

58

Jaký typ řidičského oprávnění máte?* Toto pole je povinné.

A+B

C

D

T