FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2025/2026
PERSYARATAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Foto copy IJAZAH terakhir
Foto copy Akte Kelahiran
Foto Copy Kartu Keluarga
Pas Fhoto Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 Lembar
Back
DAFTAR
DATA CALON SISWA BARU
PKBM BINA WARGA TIRTAJAYA
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
Jenis Kelamin
*
Please Select
Laki-Laki
Perempuan
Agama
*
Please Select
Islam
Kristen
Katholik
Budha
Hindu
khonghucu
lain-lain
Nama Asal Sekolah
*
NISN
*
No. Kartu Keluarga
*
No.Induk Kependudukan (NIK)
*
Back
Next
Keterangan Tempat Tinggal
Alamat
*
Dusun
Desa
*
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Provinsi
*
Tinggal dengan
*
Please Select
Bersama Orang Tua
Wali
Asrama
Kost
Lain-Lain
Back
Next
Data Orang Tua/Wali
Data Ayah Kandung
Nama Ayah
*
Tahun Kelahiran
*
Pendidikan
*
Please Select
Tidak Sekolah
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
D2
D3
S1/D4
S2
S3
Pekerjaan
*
Please Select
Buruh
Karyawan Swasta
Lainnya
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
Pensiunan
Petani
PNS/TNI/Polri
Sudah Meninggal
Tenaga Kerja Indonesia
Tidak Bekerja
Penghasilan
*
Please Select
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.000
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.000
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Data Ibu Kandung
Nama Ibu
*
Tahun Kelahiran
*
Pendidikan
*
Please Select
Tidak Sekolah
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
D2
D3
S1/D4
S2
S3
Pekerjaan
*
Please Select
Buruh
Karyawan Swasta
Lainnya
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
Pensiunan
Petani
PNS/TNI/Polri
Sudah Meninggal
Tenaga Kerja Indonesia
Tidak Bekerja
Penghasilan
*
Please Select
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.000
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.000
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Wali
Nama Wali
Tahun Kelahiran
Pendidikan
Please Select
Tidak Sekolah
Putus SD
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
D2
D3
S1/D4
S2
S3
Pekerjaan
Please Select
Buruh
Karyawan Swasta
Lainnya
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
Pensiunan
Petani
PNS/TNI/Polri
Sudah Meninggal
Tenaga Kerja Indonesia
Tidak Bekerja
Penghasilan
Please Select
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.000
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.000
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.000
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Tidak Berpenghasilan
Back
Next
Kontak
Nomor Telepon Rumah
*
E-mail
*
myname@google.com
Back
Next
Data Pribadi
Jumlah Saudara
*
Tinggi Badan
*
Berat Badan
*
Hobi
*
Back
Next
FOTO CALON PESERTA DIDIK
UPLOAD FOTO
File Upload dalam bentuk jpeg/png maximal 200 kb
Cancel
of
Back
Next
SCAN IJAZAH
UPLOAD BERKAS
File Upload dalam bentuk jpeg/png maximal 200 kb
Cancel
of
Back
Next
SCAN AKTA KELAHIRAN
UPLOAD BERKAS
File Upload dalam bentuk jpeg/png maximal 200 kb
Cancel
of
Back
Next
SCAN KARTU KELUARGA
UPLOAD BERKAS
File Upload dalam bentuk jpeg/png maximal 200 kb
Cancel
of
Kembali
Selanjutnya
SELESAI
Should be Empty: