טופס הצעת יוזמה חדשה לחלאסרטן

היי היי!
אם הגעת לפה כנראה שחשבת על רעיון חדש, מהמם שעוד לא היה אצלנו בחלאס – וזה פשוט מדהים.
אז מה לעשות עכשיו? פשוט מאוד – למלא את הטופס הזה מההתחלה ועד הסוף, בלי להחסיר שום פרט, כדי שנוכל לבדוק כמו שצריך את מידת הרלוונטיות של הפרויקט שלך.
*חשוב מאוד לקחת בחשבון שלא כל רעיון יוצא לפועל, אז למלא, לנשום ולחכות לתשובה מאיתנו שבטוח תגיע – בין אם נתקדם ובין אם לא.
יאללה, יש אותך?

דבר ראשון לפני שמתחילים, האם יש לך כרטיסרטן?*

אם יש לך דקה, אנחנו נשמח להכיר!

מילוי השאלות מטה יאפשרו לנו לשלוח לך מידע רלוונטי עבורך ויקצרו את תהליכי ההרשמה העתידיים.

אה, וגם נשלח לך את הכרטיסרטן של חלאס ;)

יאללה, בואו נתקתק את זה!

שם הפרוייקט

שם פרטי*

שם משפחה*

מייל*

example@example.com

טלפון נייד*

Area CodePhone Number

מגדר*

קופי מגדר

תאריך לידה*

הפעילות מוגבלת לגילאי 18-44

סוג סרטן*

קופי סוג סרטן

הכנס סוג סרטן אחר כאן:

קופי סטטוס מחלה

בית חולים*

קופי בית חולים*

קופת חולים*

מצב משפחתי*

קופי מצב משפחתי*

ילדים*

סטטוס תעסוקתי*

קופי סטטוס תעסוקתי

תחום עיסוק*

שם חברה

מאיזה אזור את/ה בארץ?*

קופי איזור בארץ

אז לשלוח לך כרטיסרטן?*

קופי לשלוח כרטיסרטן

קופ"ח*

קופי קופ"ח

יישוב:*

קופי יישוב:*

רחוב:*

קופי רחוב:*

בניין:*

קופי בניין:*

דירה:*

קופי דירה:*

מיקוד*

קופי מיקוד*

איפה שמעת על חלאסרטן? *

קופי איפה שמעת על חלאסרטן? *

אני רוצה לעשות

קופי אני רוצה לעשות*

קופי אפשר להציע לך שאטל?*

ספר.י לנו קצת עלייך:*

ספר.י על הרעיון שלך: אופי הפעילות, מספר מפגשים, האם מדובר בסדנה חד פעמית או פרויקט מתמשך, מי קהל היעד?*

איזו בעיה הפרויקט שלך מבקש לפתור?*

מהי מטרת הפרויקט שלך, ומה בעיניך תיחשב הצלחה?*

חלאסרטן עונה על שמונה צרכים ייחודיים לצעירים חולים ומחלימים מסרטן. על אילו צרכים עונה הפרויקט שלך וכיצד? *

האם את.ה מתכננ.ת להנחות את הפרויקט או שיש צורך במנחה מקצועי חיצוני? העדיפות היא תמיד להנחיית פרוייקטים מתוך הקהילה.*

האם יש מקום שחשבת עליו ובו יתקיימו מפגשי הפרויקט? כדאי לפרט איזור ועיר, שם ספציפי של חלל מארח ועוד.*

עלויות ומשאבים זה דבר חשוב – יש לך הערכה כלשהי לעלות הקמת הפרויקט שלך או משאבים שיש בהם צורך? לדוגמה – מקום, מדריכים.ות, חומרים, ציוד מיוחד, כסף וכו'. אל דאגה – אם נחליט להתקדם נעבוד על זה גם ביחד.*

עוד משהו שחשוב לך להוסיף?

זהו לבינתיים! מרגש! תודה ונהיה בקשר בקרוב.

שם הטופס