Language
Deutsch
English (US)
Sicca Syndrom, Blepharitis und trockene Haut - Ganzheitlich und Individuell.
Bitte füllen Sie die Fragebögen vor Ihrem Termin bei uns aus.
1. Ihre persönlichen Daten
Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
.
Tag
.
Monat
Jahr
Date Picker Icon
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Ihre E-Mail Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
Gewicht (in kg)
Größe (in cm)
2. Seit wann haben Sie Beschwerden?
*
seit Tagen
seit Wochen
seit Monaten
seit länger
3. Wie heißen Ihre aktuelle Augentropfen, Augen Gel oder Augensalbe?
4. Wie oft tropfen Sie am Tag?
bis zu 3x
bis zu 5x
mehr als 5x
fast stündlich
6. Tragen Sie eine Brille?
nein
ja, ich bin kurzsichtig (für Entfernungen)
ja, ich bin weitsichtig (z.B. zum Lesen)
ja, eine Gleitsichtbrille
Zurück
Weiter
Speichern
7. Welche Beschwerden haben Sie an den Augen?
kratzendes Gefühl
müde Augen
trockene Augen
gerötete Augen
Fremdkörpergefühl
brennende Augen
juckende Augen
tränende Augen
Auf welchem Auge?
beidseitigen
mehr rechts
mehr links
8. Welche Beschwerden haben Sie am Lid?
keine Beschwerden
brennend
gerötet
verkrustet
geschwollen
Auf welchem Lid?
beidseitiggen
mehr rechts
mehr links
Sonstige Beschwerden am Auge oder am Lid:
9. Leiden Sie unter Allergien oder Unverträglichkeiten?
*
nicht bekannt
Zitrusfrüchte
Kupfer
Gluten
Blütenpollen
Nickel
Laktoseintoleranz
Ätherische Öle
Fisch
Fruktoseintoleranz
Iod
Meeresfrüchte
Milch, Milchprodukte
Pflaster
Histamin
Sonstiges (bitte angeben):
10. Wie viel Wasser trinken Sie pro Tag?
*
weniger als 1 Liter
1-2 Liter
2-3 Liter
mehr als 3 Liter
11. Konsumieren Sie alkoholische Getränke?
nie
selten
ein Glas täglich
2-3 Gläser täglich
mehr als 3 Gläser täglich
Zurück
Weiter
Speichern
12. Wie sind Ihre Ernährungsgewohnheiten?
*
nie /selten
regelmäßig
täglich
Wie oft konsumieren Sie Fleisch?
Wie oft konsumieren Sie Fisch?
Wie oft konsumieren Sie Milchprodukte?
Wie oft konsumieren Sie Obst?
Wie oft konsumieren Sie Salate?
Wie oft konsumieren Sie Gemüse?
Wie oft konsumieren Sie Süßigkeiten?
Wie oft konsumieren Sie Brot?
Wie oft konsumieren Sie Nudeln?
Wie oft konsumieren Sie Reis?
13. Rauchen Sie?
nie
selten
weniger als 4 Zig./Tag
weniger als 10 Zig./Tag
1 Packung/Tag
mehr als 1 Packung/Tag
14. Werden in Ihrem direkten Umfeld geraucht?
nein
ja
15. Ist eine der folgenden Augenerkrankungen zutreffend?
*
nicht bekannt
Glaukom
Netzhautablösung
Bindehautentzündung
Blepharitis (Lidrandentzündung)
Sonstiges (bitte angeben):
16. Wurde eine Operation an den Augen durchgeführt?
*
nein
ja
Wenn ja, Welche? Bitte Datum (MM.JJ) angeben:
Zurück
Weiter
Speichern
17. Ist eine der folgenden Erkrankungen für Sie zutreffend?
*
Keine
Rosazea
Neurodermitis
Asthma
Depression
Chr. Müdigkeitssyndrom
Paradontitis
Schilddrüsenunterfunktion
Nierenerkrankungen
Seborrhoisch. Ekzem
Sjögren-Syndrom
Akne
Migräne
Darmerkrankungen
Epilepsie
Nasennebenhöhlenbeschwerden
Zölliakie
Sodbrennen
Haarausfall, brüchige Nägel
Psoriasis
Bluthochdruck
Gastritis
Diabetes mellitus
Osteoporose, Osteopenie
Häufige Erkältungen
Tinnitus (Ohrengeräusche)
Entzündliche Erkrankungen (Rheuma, Arthritis, Gicht, …)
Krebserkrankungen (akut, in Behandlung)
Sonstiges (bitte angeben):
18. Welche Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie ein?
*
Ich nehme keine Nahrungsergänzungsmittel ein
Vitamin D
Vitamin B
Magnesium
Kalium
Zink
Omega 3
Calzium
Vitamin A
Vitamin C
Sonstiges Produkte (bitte angeben) :
19. Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
*
Keine
Augentropfen für Glaukom (Augenhochdruck)
Antibiotische Augentropfen oder Antibiotische Augensalbe
Kortison haltige Augentropfen oder Augensalbe
Ikervis (Ciclosporin) Augentropfen oder andere Immunsuppressiva
Cholestrinsenker
Blutdrucksenker
Blutverdünner
Antidepressiva
Antibiotikum
Hormone
Sonstiges Medikamente:
20. Hier haben Sie die Möglichkeit, direkt Fotos von Ihrem Gesicht, Ihren Augen und Augenlidern aufzunehmen und zu senden.
21. Haben Sie Befunde, die Sie uns senden möchten?
Dateien durchsuchen
Dateien hierher ziehen
Datei wählen
Cancel
of
22. Ihr Wunschtermin mit Dr. Asadi (Mehrfachauswahl möglich)
*
09:00 - 10:00 Uhr
14:00 - 16:00 Uhr
10:00 - 12:00 Uhr
16:00 - 18:00 Uhr
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Speichern
Formular absenden
Should be Empty: