Pro Bono Therapy Services for Immigrant Families Impacted by ICE Raids/Terapia Gratuita Para Familias Impactadas Por Las Redadas de ICE

Pro Bono Therapy Services for Immigrant Families Impacted by ICE Raids/Terapia Gratuita Para Familias Impactadas Por Las Redadas de ICE
If you are interested in receiving mental health support from a therapist, please fill out the information below. Services will be offered at no-cost.

Si está interesado(a) en recibir apoyo de salud mental por parte de un(a) terapeuta, por favor completa la información abajo. Los servicios se ofrecerán sin costo.

All information you share is completely confidential and will not be shared with anyone else. It will only be used to help connect you with the mental health support you need.

Toda la información que comparte es completamente confidencial y no se compartirá con nadie más. Solo se utilizará para conectar con el apoyo de salud mental que necesita.
Name*

First NameLast Name
Preferred Method of Communication / Metodo Preferido de Comunicacion*

Cell Phone / Telefono CelularEmail / Correo Electronico
List your email address or cell phone so we can contact you. / Indique su dirección de correo electrónico o teléfono celular para que podamos comunicarnos con usted.*
example@example.com
City, State, Zip Code (Ciudad, Estado, Codigo Postal)*

Street Address

Street Address Line 2

City / CiudadState / Estado

Zip Code / Codigo Postal
Preferred Language / Idioma Preferido*

English / InglesSpanish / EspañolZapotecoOther / Otro
Which of these times work for you? / Qué horario le conviene?*

Morning (before 9am) / Mañana (antes de las 9am)Afternoon (12 pm-5 pm) / La tarde (12pm-5pm)Evening (after 5pm) / Noche (despues de las 5pm)
Select the type of therapy you are looking for / Seleccione el tipo de terapia que necesita*

Individual Therapy / Terapia IndividualGroup Therapy / Terapia en GrupoFamily Therapy / Terapia de FamiliaChild Therapy / Terapia Infantil
Select your age group / Seleccione su edad*

Under 12 years of age12-18 years of age18- 26 years of age27-60 years of ageOver 60 years of age
Do you have access to a computer or smart phone for virtual therapy / Tiene acceso a una computadora o cellular para terapia virtual ?*

Yes, I have a computer / Si, tengo una computadoraYes, I have a smart phone / Si, tengo un celularNo, I don't have a computer or smart phone / No tengo una computadora o celular
Who referred you to us? / Quien te refirió a nosotras?*
Should be Empty: