MODULO BLU (DENUNCIA INFORTUNI)

MODULO BLU (DENUNCIA INFORTUNI)
Spett.le SAI Fondiaria S. p A. Agenzia di Mantova Via Accademia 46

46100 Mantova Tel. 0376/323249

Oggetto: Denuncia di infortunio su Convenzione assicurativa N. M29028107/04 in essere con il CSEN Centro Sportivo Educativo Nazionale quale contraente in favore di terzi.
DATI ANAGRAFICI DELL'INFORTUNATO DA COMPILARE A CURA DELL'ASS
COGNOME*
NOME*
PATERNITA obbligatoria in caso di minori
INDIRIZZO*
CAP
COMUNE
PROVINCIA
CODICE FISCALE*
TELEFONO
NATO/A*
IL
DISCIPLINA SPORTIVA
TESSERA BASEINTEGRATIVA AINTEGRATIVA B
SOCIETA*
DATA RILASCIO TESSERA*
ESTREMI LESIONE
DATA SINISTRO

MeseGiornoAnno
Data
LUOGO
GARAALLENAMENTO
SINO
DATA SINISTRO

MeseGiornoAnno
Data
DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLE CAUSE CHE LO HANNO PROVOCATO*
TESTIMONI*
FIRMA DELL'INFORTUNATO*

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FIRMA DEL PRESIDENTE DELLA ASSOCIAZIONE

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1 ALLEGARE COPIA AVANTI E RETRO DELLA TESSERA CSEN DELL'INFORTUNATO 2 ALLEGARE COPIA CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO E SUCCESSIVA DOCUMENTAZIONE MEDICA CORRELATA DA SPESE GIUSTIFICATIVE SOLO PER INTEGRATIVE A e B

Cancelof
1 COPIA AVANTI/RETRO DELLA TESSERA CSEN DELL'INFORTUNATO; 2 COPIA DEL CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO E SUCCESSIVA DOCUMENTAZIONE MEDICA CORRELATA DA SPESE GIUSTIFICATIVE SOLO PER INTEGRATIVE A E B
INVIARE LA DOCUMENTAZIONE A: SAI Fondiaria S. p A. in indirizzo
PER INFORMAZIONI CONTATTARE NEL GIORNO DI MERCOLEDI' ORE UFFICIO (ELISA BRANCHINI)

Tel. 0376-323249, Fax 0376-360131, E-Mail: elisa.branchini@italsecura.it
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DATI ANAGRAFICI DELL'INFORTUNATO DA COMPILARE A CURA DELL'ASS

ESTREMI LESIONE

1 COPIA AVANTI/RETRO DELLA TESSERA CSEN DELL'INFORTUNATO; 2 COPIA DEL CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO E SUCCESSIVA DOCUMENTAZIONE MEDICA CORRELATA DA SPESE GIUSTIFICATIVE SOLO PER INTEGRATIVE A E B

PER INFORMAZIONI CONTATTARE NEL GIORNO DI MERCOLEDI' ORE UFFICIO (ELISA BRANCHINI)