MODULO BLU (DENUNCIA INFORTUNI)

MODULO BLU (DENUNCIA INFORTUNI)
Spett.le SAI Fondiaria S. p A. Agenzia di Mantova Via Accademia 46

46100 Mantova Tel. 0376/323249

Oggetto: Denuncia di infortunio su Convenzione assicurativa N. M29028107/04 in essere con il CSEN Centro Sportivo Educativo Nazionale quale contraente in favore di terzi.
DATI ANAGRAFICI DELL'INFORTUNATO DA COMPILARE A CURA DELL'ASS
COGNOME
NOME
PATERNITA obbligatoria in caso di minori
INDIRIZZO
CAP
COMUNE
PROVINCIA
CODICE FISCALE
TELEFONO
NATO/A
IL
DISCIPLINA SPORTIVA
Tipo TESSERA
SOCIETA
DATA RILASCIO TESSERA
ESTREMI LESIONE
DATA SINISTRO

MeseGiornoAnno
Data
LUOGO
GARA oppure ALLENAMENTO
INFORTUNI PRECEDENTI
DATA SINISTRO

MeseGiornoAnno
Data
DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLE CAUSE CHE LO HANNO PROVOCATO
TESTIMONI
FIRMA DELL'INFORTUNATO
FIRMA DEL PRESIDENTE DELLA ASSOCIAZIONE
1 ALLEGARE COPIA AVANTI E RETRO DELLA TESSERA CSEN DELL'INFORTUNATO 2 ALLEGARE COPIA CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO E SUCCESSIVA DOCUMENTAZIONE MEDICA CORRELATA DA SPESE GIUSTIFICATIVE SOLO PER INTEGRATIVE A e B

Cancelof
1 COPIA AVANTI/RETRO DELLA TESSERA CSEN DELL'INFORTUNATO; 2 COPIA DEL CERTIFICATO DI PRONTO SOCCORSO E SUCCESSIVA DOCUMENTAZIONE MEDICA CORRELATA DA SPESE GIUSTIFICATIVE SOLO PER INTEGRATIVE A E B
INVIARE LA DOCUMENTAZIONE A: SAI Fondiaria S. p A. in indirizzo
PER INFORMAZIONI CONTATTARE NEL GIORNO DI MERCOLEDI' ORE UFFICIO (ELISA BRANCHINI)

Tel. 0376-323249, Fax 0376-360131, E-Mail: elisa.branchini@italsecura.it
Should be Empty: