HHGP Screening Form / Formulario de selección HHGP

HHGP Screening Form / Formulario de selección HHGP

Please complete this form after reviewing the information available at livingopps.org/hhgp or in the program brochure. The information provided here will begin the determination process for eligibility. The Primary Applicant must be the person with an intellectual or developmental disability.
Full Name of the Primary Household Applicant / Nombre y apellidos del solicitante principal*

First NameLast Name
Home Address for the Project / Dirección para el proyecto *

Street Address / Dirección

Street Address Line 2 / Dirección Línea 2

City / CiudadState / Estado

Zip Code / Código postal
Phone Number / Número de teléfono*
E-mail / Correo electrónico
example@example.com
Total People Living in the Home / Total de personas que viven en el hogar*
Which County does the Applicant reside in? / ¿En qué condado reside el solicitante?*

Jackson County, OregonJosephine County, OregonI need to talk to someone about this / Necesito hablar con alguien sobre esto
Does the Applicant have an official diagnosis of an intellectual or developmental disability? / ¿Tiene el solicitante un diagnóstico oficial de discapacidad intelectual o del desarrollo?*

Yes / SíNo / NoI need to talk to someone about this / Necesito hablar con alguien sobre esto
Does the household income fall on or below the HUD 80% income limit for your household size? / ¿Los ingresos de la unidad familiar son iguales o inferiores al límite del 80% establecido por el HUD para el tamaño de su unidad familiar?*

Yes / SíNo / NoI need to talk to someone about this / Necesito hablar con alguien sobre esto
Please describe the project you are applying for / Describa el proyecto que solicita*
Who filled out this form? / ¿Quién ha rellenado este formulario?*

Applicant / SolicitanteParent or Guardian / Padre, madre o tutorSupport Person / Persona de apoyoCase Manager or Personal Agent / Gestor de casos o agente personal
Name of Person Filling Out the Form / Nombre de la persona que rellena el formulario*
Phone Number of the Person Filling Out the Form / Número de teléfono de la persona que rellena el formulario*
Anything else we should know or you would like to share? / ¿Algo más que debamos saber o que quiera compartir?
By typing my name below, I am agreeing to be contacted by the Living Opportunities team to complete a verification process to confirm eligibility / Al escribir mi nombre a continuación, acepto que el equipo de Oportunidades de Vida se ponga en contacto conmigo para completar un proceso de verificación que confirme mi elegibilidad.*
Awards are made based on organizational discretion, funding availability, timelines, and other factors. You will be notified of an award decision within four weeks of completion of a full application. / Las subvenciones se conceden en función de la discreción de la organización, la disponibilidad de fondos, los plazos y otros factores. Se le notificará la decisión de concesión en un plazo de cuatro semanas a partir de la presentación de la solicitud completa.
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