Questionario di Valutazione
Metodo Frequency®
Data
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Nome
Nome
Cognome
Nato/a a
Data di Nascita
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Sesso
M
F
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Email
esempio@esempio.com
Numero di Telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indietro
Avanti
Invia
Invia
STORIA MEDICA GENERALE
Hai una diagnosi medica attuale?
si
no
se si, specifica
Hai subito interventi chirurgici?
Si
No
se si, specifica
Assumi farmaci regolarmente?
Si
No
se si, specifica
Allergie o intolleranze note?
Si
No
se si, specifica
Patologie croniche o ricorrenti?
Si
No
se si, specifica
Disturbi del sonno?
Si
No
Traumi fisici importanti?
Si
No
se si, specifica
STORIA EMOTIVA E STILE DI VITA
Scrivi una domanda
Calma
Impulsiva
Ansiosa
Riflessiva
Depressa
Livello di stress (da 1 a 10)
Attività fisica regolare
Si
No
Tipo e Frequenza
Segui una dieta particolare?Abitudini nocive (fumo, alcol, ecc.)
MOTIVO DELLA RICHIESTA
Motivo principale per cui desideri utilizzare il Metodo Frequency®
Da quanto tempo hai questo disturbo/disagio?
Hai già provato altri trattamenti?
Si
No
se si, quali
OBIETTIVI PERSONALI
Riduzione del dolore
Maggiore equilibrio emotivo
Maggiore energia e vitalità
Miglioramento del sonno
Altro
Specifica altro
In quanto tempo ti aspetti miglioramenti?
Disponibile a mantenere costanza nel percorso?
Si
No
CONSENSI
Autorizzo trattamento dati (GDPR)
Dichiaro di aver compreso che il Metodo Frequency non sostituisce trattamenti medici
Data
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Firma
Stampa
Invia
Invia
Cancella tutte le Risposte
Should be Empty: