Request an Appointment Form

Plaats u op de wachtlijst

We hebben een wachtlijst en laten sporadisch patiënten toe is onze nieuwe praktijk. Een eerste afspraak is altijd enkel een controle en het bespreken van uw wensen. Wij zijn niet-geconventioneerd. Gekende patiënten kunnen een afspraak maken telefonisch of per mail.
Ik wens een afspraak voor*
Beschrijf kort u pijnklacht als ook de ernst, sinds wanneer
Laatste controle bij een tandarts*
Belangrijk!

In onze praktijk werken MKA chirurgen, restauratief tandartsen, algemeen tandartsen en mondhygiënisten. Er zijn geen parodontologen of endodontologen werkzaam. Voor zware tandvleesontstekingen/ernstige parodontitis met loszittende tanden kunnen we u niet helpen in de praktijk. Voor wortelkanaalbehandelingen sturen we u door.
Naam*

First NameLast Name
Geboortedatum*

MonthDayYear
Date
Adres*

Straat + nummer

Street Address Line 2

GemeentePostcode

Postal / Zip Code
Rijksregisternummer*
GSM nummer*
E-mail*
example@example.com
Opmerkingen
Should be Empty:

Plaats u op de wachtlijst