Hormonenwijzer - Jouw intake vragenlijst

Welkom bij het informatieve consult

Hartelijk dank dat u de tijd neemt om dit anamneseformulier in te vullen.

Gelieve het formulier minstens 3 dagen vóór uw afspraak terug te sturen, zodat ik mij optimaal kan voorbereiden. Indien ik het formulier niet tijdig ontvang, kan het consult helaas niet doorgaan. In dat geval wordt 70% van het bedrag teruggestort.

Dit consult is uitsluitend bedoeld als een informatief gesprek. Ik ben momenteel nog geen erkend menopauzeconsulente en kan daarom geen adviesbrieven voor artsen opstellen. Voor Belgische patiënten is er geen tussenkomst van het ziekenfonds mogelijk.

Het doel van dit gesprek is om u helder en betrouwbaar te informeren over de (peri)menopauze, zodat u meer inzicht krijgt in uw eigen situatie. Na dit consult worden geen voorschriften verstrekt en het geeft geen voorrang of snellere toegang tot bepaalde artsen.

Met dit gesprek wil ik vooral steun en richting bieden aan vrouwen die door de overvloed aan informatie het overzicht dreigen te verliezen.

Alle info over betalingen en inbellen: zie onderaan het formulier.

Ja, ik verklaar dat ik volledig op de hoogte ben van de aard en het doel van dit consult.Nee, ik annuleer de afspraak (ten laatste 24u voor de afspraak om een volledige terugbetaling te ontvangen)

Vergeet de landcodes niet te vermelden

BelgiëNederlandAnder:

Informatie over de menopauze en functies van de hormonenInformatie over de hormonale behandelingenAfstemmen of finetunen van de huidige hormoontherapie (dosissen/producten)Begeleiding bij leefstijl (voeding, beweging, slaap, stress) en supplementen

PerimenopauzePostmenopauzeOngekend

NeeJaIk weet het niet

JaNeeIk weet het niet

Vrouwen in postmenopauze of vrouwen die al hormonen nemen hoeven deze vraag niet te beantwoorden

JaNee, nog nooitVroeger gebruikt maar gestopt

	Afwezig	Weinig last	Matig last	Ernstige last
Hartkloppingen
Opvliegers
Slapeloosheid
Nervositeit
Geïrriteerdheid
Depressieve stemming
Huilbuien
Angstgevoelens
Concentratieproblemen
Vermoeidheid
Pijnlijke gewrichten en spieren
Hoofdpijn
Duizeligheid
Druk op de borstkas
Tintelingen
Verlies interesse in seks
Moeite om dingen aan te pakken
Spanning
Gevoel van waardeloosheid
Trillingen
Nachtelijk zweten

Hartelijk dank voor het invullen van dit formulier. Je ontvangt dit ingevuld invulformulier ook in pdf-formaat in je mailbox.

Uw antwoorden geven mij waardevolle inzichten, zodat ik mij goed kan voorbereiden en u tijdens het consult zo goed mogelijk en volledig op maat kan informeren.

Er kunnen ook altijd extra bijlagen en info toegezonden. worden info@hormonenwijzer.be.

Onderaan deze pagina vindt u de inbelvideolink. Via deze link kunt u op het afgesproken moment eenvoudig deelnemen aan ons gesprek.

Hieronder vindt u de betalingslinks voor elk soort consult. Gelieve het bedrag uiterlijk 3 dagen vóór de afspraak over te maken. Wanneer de betaling niet tijdig is ontvangen, kan het consult helaas niet doorgaan.

Lees de annulatie- en consultvoorwaarden op de website (onderaan de pagina) zeker nog eens goed na.

Bedankt voor uw begrip.

Hoe werkt dit?

Kies je betaalmethode hieronder in het betaalmenu
Zorg dat het formulier compleet is ingevuld en klik op de Inzenden-knop helemaal onderaan
Volg de betaalinstructies
Vul steeds overal je volledige naam in als dat gevraagd wordt of bij opmerkingen/mededeling
Gelieve ook steeds een betalingsbewijs te zenden naar info@hormonenwijzer.be

❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗

GELIEVE STEEDS JE NAAM IN TE GEVEN bij betalingen via MOLLIE AUB

❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗❗

Gelieve steeds een screenshot van de betaling of een betalingsbewijs door te mailen aub.

INTAKE INFORMATIEF CONSULT 1u €90

Tijdens het Informatief Intake Consult nemen we ruim de tijd om al uw vragen, bezorgdheden en overwegingen samen te bespreken. U krijgt duidelijke antwoorden en advies dat zorgvuldig afgestemd is op uw persoonlijke situatie.

Om dit mogelijk te maken, besteed ik vooraf veel zorg en aandacht aan de voorbereiding: het analyseren van uw dossier, het uitvoeren van gericht evidence-based literatuuronderzoek indien nodig, en het opstellen van een persoonlijk consultverslag met informatie en een behandelplan op maat.

Informatief consultDuring the Informative Intake Consultation, we'll take the time to discuss all your questions, concerns, and considerations. You'll receive clear answers and advice carefully tailored to your personal situation. To make this possible, I dedicate considerable care and attention to preparation beforehand: analyzing your file, conducting targeted evidence-based literature research if necessary, and drafting a personalized consultation report with information and a tailored treatment plan.

€90.00

Totaal

€0.00

Full Name
Credit Card Number
Expiration Date	Security Code

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

E-mail


Factuuradres
Street Address
Street Address Line 2
City	State / Province
Postal / Zip Code	Country

Je ontvangt dit ingevuld invulformulier in pdf-formaat in je mailbox na je op de Inzenden-knop hebt geklikt helemaal onderaan.

Ook de betaling zal worden in gang gezet eens je op deze knop druk, dus zorg ervoor dat alles wat je wou melden goed ingevuld is.

De Google Meet link via welke het consult zal doorgaan is:

meet.google.com/yqp-rprf-eui

Ik kijk ernaar uit om u binnenkort te ontmoeten. 🌿

Leen-Marie

Menopauzeverpleegkundige

🌐 https://hormonenwijzer.be/
📷 https://www.instagram.com/hormonenwijzer/
ℹ️ https://www.facebook.com/profile.php?id=61578870962746
👥 https://www.facebook.com/groups/566228524087592

Vragenlijst Hormonenwijzer

Intake Informatief Consult met Leen-Marie

Jouw gegevens

Medische gegevens

Leefstijl

Farmacologie

Klachtenanalyse

BETALING

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail

E-mail