DEIN VERSORGUNGSPLAN

1

Tragen Sie bereits Hörgeräte?

Nein

Ja ;-)

2

Wie alt sind die Hörgeräte, die Sie aktuell tragen?

1-5 Jahre5 Jahre oder älter

3

Haben Sie ein gültiges Rezept/Verordnung von einem Ohrenarzt bzw. HNO Arzt?

JANEIN

4

Benötigen Sie Hörgeräte für beide Ohren?

Ja

ich bin mir nicht sicher

Nur für das linke Ohr

Nur für das rechte Ohr

5

Ihr Name* Dies ist ein Pflichtfeld.

Anrede

Vorname

Nachname

6

Ihre Postleitzahl* Dies ist ein Pflichtfeld.

7

Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorwahl

Telefonnummer

8

An welche E-Mail sollen wir die Informationen aus der Beratung senden?* Dies ist ein Pflichtfeld.

beispiel@beispiel.de

9

Ihre Daten sind bei uns sicher!* Dies ist ein Pflichtfeld.Wir verpflichten uns, Ihre Privatsphäre zu schützen und zu respektieren. Wir verwenden Ihre persönlichen Daten nur für die Planung der Beratung. Sie stimmen zu, dass wir die von Ihnen angegebenen persönlichen Daten speichern und verarbeiten dürfen, damit unser Partner AudiMee die Beratung mit Ihnen durchführen kann. Ich habe die Datenschutzvereinbarung & Widerrufsbelehrung und Allgemeinen Geschäftsbedingungen vom Pflege-Dschungel gelesen und stimme diesen zu.

Ich stimme den Allgemeinen Geschäftsbedingungen & Widerrufsbelehrung zu.

Durch Absenden des Formulars sind Sie mit der Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail durch die AudiMee Fachberaterinnen/Berater einverstanden