AUTORIZACIÓN, CESIÓN Y RESPONSABILIDAD DE LA CUENTA
El Paciente o Garante es responsable del pago total o se espera el copago en el momento del servicio. Los servicios proporcionados que no estén cubiertos por su plan de salud serán su responsabilidad. Por la presente autorizo a la Clínica del Hospital Coquille Valley a divulgar a las c ompañías de seguros y/o transportistas mencionados anteriormente cualquier información médica u otra necesaria para el reembolso de reclamaciones. Por la presente cedo, transfiero y traspaso a la Clínica del Hospital Coquille Valley todos mis derechos, título e interés en los beneficios de reembolso médico bajo mi póliza de seguro con las compañías de seguros documentadas anteriormente. Por la presente, reconozco y acepto la responsabilidad de pago total de todos los servicios prestados por la Clínica del Hospital Coquille Valley.