Formulario de admision para nuevos pacientes
Su informacion
Nombre
*
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Edad
*
Telefono particular
Format: (000) 000-0000.
Telefono celular
Format: (000) 000-0000.
Contactar por
*
Hoger
Celular
Direccion
*
Ciudad
*
Estado
*
Codigo Postal
*
Genero
*
Nombre de la farmacia
Ciudad
Seguro
Proveedor anterior (medico)
Historial medico
Condiciones
Rows
Usted
Padre
Madre
Hermano
Otro
Ansiedad
Asma
Artritis
Cáncer
EPOC
Depresión
Diabetes – Tipo 1
Diabetes – Tipo 2
Ataque al corazón
Enfermedad cardiaca
Insuficiencia cardiaca
Hepatitis
Presión arterial alta
Colesterol alto
Problemas urinaries
Problemas renales
Problemas hepáticos
Migrañas
Problemas de próstata
Derrame cerebral
Problemas de tiroides
Medicamentos
Puede proporcionar una lista o traer los frascos.
Rows
Medicamento
Dosis
Frecuencia
Medicamento #1
Medicamento #2
Medicamento #3
Medicamento #4
Medicamento #5
Medicamento #6
Allergias
Alergia a medicamentos
Rows
Alergia a medicamentos
Reacción
Alergia #1
Alergia #2
Alergia #3
Alergia #4
Alergia no relacionada con medicamentos
Rows
Alergia No relacionada con medicamentos
Reacción
Alergia #1
Alergia #2
Alergia #3
Alergia #4
Historial quirurgico
Rows
Procedimiento
Fecha aproximada
Procedimiento #1
Procedimiento #2
Procedimiento #3
Procedimiento #4
Pruebas
Pruebas
Mamografia
Papanicolau
Densidad osea
Colonoscopia
Examen de ojos
Examen de prostata
Prueba de esfuerzo
Prueba de audicion
Examen de pies
Electrocardiograma
Mamografia fecha
*
-
Month
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Day
Year
Mamografia proveedores
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Papanicolau fecha
*
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Month
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Day
Year
Papanicolau proveedores
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Densidad osea fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Densidad osea proveedores
*
Colonoscopia fecha
*
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Month
-
Day
Year
Colonoscopia proveedores
*
Examen de ojos fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Examen de ojos proveedores
*
Examen de prostata fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Examen de prostata proveedores
*
Prueba de esfuerzo fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Prueba de esfuerzo proveedores
*
Prueba de audicion fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Prueba de audicion proveedores
*
Examen de pies fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Examen de pies proveedores
*
Electrocardiograma fecha
*
-
Month
-
Day
Year
Electrocardiograma proveedores
*
Vacunas
Vacunas
Neumonía
Culebrilla
Tétanos
Gripe
Fecha de la vacuna contra la neumonía
*
-
Month
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Day
Year
Fecha de la vacuna contra el culebrilla
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha de la vacuna contra el tétanos
*
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Month
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Day
Year
Fecha de la vacuna contra la gripe
*
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Month
-
Day
Year
Otros profesionales médicos
Liste todos los otros medicos/especialistas/proveedores que participan en su cuidado.
Proveedor de atencion primaria
Cardiologo (corazon)
Dermatologo (piel)
Endocrinologo (hormonal)
Gastroenterologo (estomago)
Neumologo (pulmon)
Nefrologo (rinon)
Neurologo (sistema nervioso)
Ginecologo/obstetra (salud de la mujer)
Oncologo/hematologo (cancer)
Ortopedista (hueso/musculo)
Otorrinolaringologo (oido/nariz/garganta)
Manejo del dolor
Terapia fisica
Psiquiatra o consejero
Reumatologo (autoinmune)
Trabajador social/asistente social
Urologo (rinon/vejiga)
Otro
Historia Social
Seleccione cuál de las siguientes opciones se aplica a usted
Tabaco
Sin Humo
Alcohol
Drogas
Marihuana Medicinal
Ejercicio
TABACO
Paquetes por dia
*
¿Cuantos anos?
*
¿Cuando lo dejo?
*
SIN HUMO
Usos por dia
*
¿Cuantos anos?
*
¿Cuando lo dejo?
*
ALCOHOL
Bebidas por semana
*
¿Tratamiento?
*
¿Cuando lo dejo?
*
DROGAS
Tipo
*
¿Tratamiento?
*
¿Cuando lo dejo?
*
MARIHUANA MEDICINAL
Razon
*
¿Cuánto tiempo?
*
EJERCICIO
Tipo
*
Frecuencia
*
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