Relevo Responsabilidad - The Mindset Tattoo Shops

RELEVO DE RESPONSABILIDAD

Acuerdo de Cliente y Artista
Información del Cliente

El formulario debe ser completado cuidadosamente por el cliente que solicita nuestros servicios de arte corporal (tatuaje). Certifico fui orientado por la artista y/o asistente sobre la prohibición de tatuar a menores de 21 años de edad, ni a personas mentalmente incapacitadas o con condiciones extremas de salud sin certificación aprobada para realizarse tatuaje por su médico. (Ley 318.18/octubre/99, articulo 9 de prohibición).
Nombre Apellido*
Edad*
Fecha De Nacimiento*

MonthDayYear
Numero De Teléfono*
Número de Licencia de Conducir*
Correo Electronico*
Dirección *

Direccion

PuebloPaís

Código Postal
Historial Médico

Marque si ha padecido o padece de alguna de las siguientes condiciones de salud:
HIV*

SiNo
ASMA*

SiNo
Presión Arterial*

SiNo
Hemofilico*

SiNo
Epilepsia*

SiNo
Anemia*

SiNo
Enfermedad Cardiaca*

SiNo
Condiciones Psicológicas*

SiNo
Enfermedad Dermatologica*

SiNo
Usted Esta Vivo?*

SiNo
Hepatitis*

SiNo
Alergias a Jabones y/o Cosméticos*

SiNo
Depresión*

SiNo
Alérgico al Alcohol*

SiNo
Diabetes*

SiNo
Alergias al Latex*

SiNo
¿Estas en estado de gestación? El embarazo es una etapa donde la persona debe estar en el estado más tranquilo posible y evitar toda situación de estrés ya que lo que usted siente el feto o bebe lo siente igual. Así que recomendamos que no se realice ningún tatuaje durante esta etapa y evite cualquier situación. En The Mindset Studio nos preocupamos por tu salud y la de bebé.*

Si.NoN/A
MINDSET CREATIVES LLC o The Mindset Studio y sus emplead@s: no se hacen responsables por daños a los automóviles ni objetos robados dentro del auto en el estacionamiento del edificio. Es importante cerrar bien el auto y dejarlo en área segura.*

Entendido.
MINDSET CREATIVES LLC o The Mindset Studio y sus emplead@s: no se responsabilizan por caídas en lasescaleras, daños dentro del edificio a la salud o propiedades. Es necesario utilizar los recursos con discreción y tomar las medidas de seguridad universales.*

Entendido.
MINDSET CREATIVES LLC : No se responsabiliza por el uso de anestesias y cremas de curación o sus reacciones a los productos ya que cada cuerpo es diferente y el cliente debe leer antes de aplicarlos a su piel.*

Entendido
YO Nombre y Apellidos* mayor de edad estoy consiente y fui orientado realizarse un tatuaje es permanente, para toda la vida y que es por medio de agujas que perforan la piel y requiere de unos cuidados posteriores a realizarlo. Certifico que me fue entregada una Hoja de Cuidado que menciona los pasos a seguir para cuidar mi tatuaje y se me oriento que de tener alguna reacción alérgica o signos de infección, debo consultar inmediatamente a mi médico primario o visitar una sala de emergencia a la mayor brevedad posible. De no ser así, solicite de inmediato la información y la Hoja de Cuidado a el asistente que esta en turno.
Certifico que fui orientad@, en cuanto al diseño y lo aprobé antes de realizarme el mismo. El diseño (Nombres / letras / frases) están correctamente escritos y también es el diseño que escogí al momento que lo solicité.*

Acepto
Certifico que toda la información suministrada por mí es la correcta y que he leído con detenimiento este formulario y entiendo y acepto con libre voluntad todo lo descrito en el mismo y en el Relevo de Responsabilidad*

Acepto
¿Es tu primer tatuaje?*

SiNo
Reconozco al firmar este acuerdo que se me ha brindado la oportunidad completa de hacer cualquier pregunta que pueda tener sobre la obtención de un tatuaje y sus procedimientos y que todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción. El Estudio de tatuajes conservará este documento durante dos (2) años. Con mi firma en este documento, declaro que soy mayor de edad (21 años o Mayor) y por medio de este relevo de responsabilidad estoy dando autorización a hacerme un procedimiento de tatuaje con el artista de mi propio interés el/la cual también firmará este Relevo . También declaro que no tengo ningún impedimento mental ni he sido declarado incapacitado por algún tribunal de justicia o procedimiento administrativo.

Reconozco específicamente que se me ha informado de los hechos y asuntos que se exponen a continuación y acepto lo siguiente:
Autorizo a que tomen fotos/videos de mi y de mi tatuaje/área del cuerpo y doy consentimiento a utilizarlacomo promoción por The Mindset Studio/The Mindset Metro en todas las redes sociales y medios que existe.*

Acepto
Que yo sepa, no tengo ningún impedimento o discapacidad tísica, mental o médica que pueda afectar mi bienestar como resultado directo e indirecto de mi decisión de hacerme un tatuaje.*

Acepto
Si tengo diabetes, epilepsia, hepatitis, hemofilia, VIH-SIDA o cualquier otra enfermedad transmisible, afección cardíaca o tomo algún medicamento que diluya la sangre (como cualquier tratamiento para la hemofilia), le he hecho una revelación completa/notificado a mi tatuador*

Acepto
Que no estoy bajo la influencia de alcohol ni de ninguna droga que afecte mi capacidad para dar mi consentimiento o que pueda potencialmente afectar el procedimiento de tatuaje.*

Acepto
No tengo ninguna afección/condición médica o de la piel como acné, eccema cicatricial (queloide), psoriasis, alergias a los pigmentos, pecas, lunares o quemaduras solares, entre otros en el área a tatuar que puedan interferir con dicho tatuaje. El tatuador tiene derecho a rechazar la realización de cualquier tatuaje en cualquier área del cuerpo que muestre algún signo de abuso o uso de drogas, lesiones o enfermedades dermatológicas.*

Acepto
Reconozco que no es razonablemente posible para los representantes y empleados de esta tienda de tatuajes determinar si podría tener una reacción alérgica a los pigmentos o procesos utilizados en mi tatuaje y acepto aceptar el riesgo de que tal reacción sea posible.*

Acepto
Reconozco que el tatuaje puede ser realizado por un aprendiz bajo la supervisión directa de un artista autorizado. ( Se consideran aprendices a artistas sin la licencia de Artista Dermatógrafo)*

Acepto
Reconozco que se me ha indicado que mi tatuaje no debe exponerse al sol durante tres (3) semanas; y que tengo que usar gasas esterilizadas para limpiar frecuentemente la zona del tatuaje.*

Acepto
Reconozco que siempre es posible una infección como resultado de la realización de un tatuaje, especialmente en el caso de que no cuido adecuadamente mi tatuaje. Al firmar este comunicado, declaro que he recibido la Hoja de Cuidados posteriores y acepto seguirlas mientras mi tatuaje se cura. Acepto que cualquier trabajo de retoque necesario, debido a mi propia negligencia, se hará por mi cuenta y se me cobrará.También entiendo que en la eventualidad de una infección, cualquier síntoma relacionado con alguna infección o reacción alérgica del área tatuada, debo consultar a un médico.*

Acepto
Sé que pueden existir variaciones en el color y el diseño entre cualquier tatuaje seleccionado por mí y el que finalmente se aplica a mi cuerpo. Entiendo que si el color de mi piel es oscuro, los colores no aparecerán tan brillantes como en la piel clara. También entiendo que la perdida o aumento de peso puede afectar en ciertos casos mi tatuaje.*

Acepto
Entiendo que si me someto a algún tratamiento para la piel, depilación láser, cirugía plástica u otros procedimientos de alteración de la piel, pueden producirse cambios adversos en mi tatuaje.*

Acepto
Reconozco que un tatuaje es un cambio permanente en mi apariencia y que no se me ha hecho ninguna representación en cuanto a la posibilidad de cambiar o eliminar mi tatuaje más adelante. Tampoco he sido obligado a someterme a el procedimiento de obtener un tatuaje.*

Acepto
Doy mi consentimiento para la aplicación del tatuaje y para cualquier acción o conducta de los representantes y empleados de la tienda de tatuajes que sea razonablemente necesaria para realizar el procedimiento del tatuaje.*

Acepto
Que si estoy amamantando a mi bebé, debo mostrar un comprobante de autorización médica antes de realizar cualquier tatuaje. El tatuador tiene derecho a rechazar la realización de cualquier tatuaje si no se cumplen los criterios anteriores.*

AceptoN/A
También reconozco que fui informado adecuadamente en forma verbal y escrita sobre cómo manejar y cuidar mejor mi tatuaje y que el tatuaje es un procedimiento permanente e irreversible.*

Acepto
Entiendo completamente que EL ARTISTA DEL TATUAJE NO ACTUA NI ES UN PROFESIONAL MEDICO. Cualquier sugerencia o instrucción que se me haga NO debe interpretarse ni sustituirse por el consejo de un profesional médico.*

Acepto
Por lo tanto, le pido al tatuador que tatúe mi : (Area del Cuerpo) (Marcas todas las que apliquen)*

Brazo DerechoBrazo IzquierdoMano DerechaMano IzquierdaPierna DerechaPierna IzquierdaPechoEspaldaCuelloCaraCabezaEstomagoGluteosArea GenitalOtro (Especificar)
El Diseño a Tatuar sería: Breve descripcion de lo que se va a realizar*
Entiendo que este tipo de tatuaje suele tardar 3 SEMANAS O MAS EN CURAR. Por la presente libero y libero para siempre y eximo de responsabilidad a Mindset Creatives LLC, al tatuador y a todos los afiliados, propietarios, gerentes y empleados de todos y cada uno de los reclamos, daños o acciones legales que surjan o estén relacionados de alguna manera con mi tatuaje, o el procedimiento y conducta utilizados en mi tatuaje, en la mayor medida permitida por la LEY.*

Acepto
YO Nombre* Apellidos* acepto que he leído el formulario de autorización de Realizar un Tatuaje proporcionado por un Artista (Servicios Profesionales) de Mindset Creatives LLC y estoy de acuerdo con sus términos
¿Como conociste de The Mindset Studio / The Mindset Metro?

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Conforme a la Ley de Transacciones Electrónicas de Puerto Rico (Ley Núm. 148-2001), tanto el/la cliente como el/la artista reconocen y aceptan que escribir su nombre completo en letra de molde en los espacios provistos a continuación constituye una firma electrónica válida y vinculante, con el mismo efecto legal que una firma manuscrita.
Nombre de Cliente*

First NameLast Name
Nombre de Artista*

First NameLast Name
Fecha de acuerdo firmado*

MonthDayYear
Fecha
REGISTRO INTERNO (Artista o Encargado)
Pigmentos Utilizados*
Agujas Utilizadas*
Artista Y Número de Licencia de Artista*
Pigmentos Utilizados *

Fecha Fecha de Expiracíon
Agujas Utilizadas*

MarcasFecha de Expiracíon
Nombre de Artista y Número de Licencia *

Nombre y Apellidos de ArtistaNumero de Licencia de Artista (AD)
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