Schnell-Anmeldung zur ambulanten therapeutischen Versorgung
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Patientendaten/ -Etikett
Bitte geben Sie nachfolgend die Patientendaten ein
Name des Patienten:
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum des Patienten:
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Tag
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Monat
Jahr
Datum
Telefonnummer des Patienten:
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-
Vorwahl
Telefonnummer
Wohnort des Patienten:
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Wo befindet sich der Patient?
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Zu Hause
Stationär
Name der Klinik:
Adresse der Klinik:
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
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Kontaktdaten des Anmelders
Bitte geben Sie nachfolgend Ihr Kontaktinformationen als Patienten-Anmelder ein
Name der Organisation des Anmelders
Zum Beispiel: Marienhospital X, Sanitätshaus Y ...
Name des Anmelders
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Vorname
Nachname
E-Mail des Anmelders:
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Unter welcher E-Mail können wir Sie am besten erreichen?
Telefonnummer des Anmelders:
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Vorwahl
Telefonnummer
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Versorgung
Tragen Sie hier erste Informationen zur Versorgung des Patienten ein
Um welche Art der Versorgung geht es?
*
Trinknahrung
Sondenkost
Parenterale Ernährung
APAT
Schmerztherapie
noch nicht bekannt
Welcher Zugang ist erforderlich oder vorhanden?
Zentralvenös
PEG
PEJ
PICC
Keiner
anderer
Sonstige Hinweise oder Bemerkungen:
Datenschutz
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Ich habe die
Datenschutzerklärung
gelesen und stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu und dass confido Care GmbH mich regelmässig zu relevanten Themen und Neuigkeiten kontaktieren darf.
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