Formulário de Pedido de Vaga

Relatório para Transição de Cuidados
Nome e sobrenome do paciente:*

NomeSobrenome
CPF do paciente*
Insira o CPF do pacienteFormat: 000.000.000-00.
Data de nascimento do paciente:*

DiaMêsAno
Data
Deficiência?*
Idade:*
Sexo do paciente*
Nacionalidade*
Grau de priorização:*
Nome e Sobrenome do acompanhante responsável:*

NomeSobrenome
Qual o grau de parentesco do acompanhante responsável?*
Telefone do acompanhante responsável. *
Digite o número de telefone do acompanhanteFormat: (00) 0-0000-0000.
Instituição solicitante:*
Digite o nome do Hospital Solicitante
E-mail de contato da instituição Solicitante:*
exemplo@exemplo.com
Endereço da Instituição Solicitante*

Endereço completo com número

Bairro

CidadeEstado

Telefone de Contato
Qual o plano de saúde do paciente?*
Insira o número da carteirinha do paciente.*
Número da carteirinha.
Unidade em que o paciente se encontra:*
Quadro Clínico do Paciente:*
Como você classifica o grau deste paciente nesse momento:*

Crítico: instabilidade grave, risco iminente de óbito.Alto: instabilidade clínica importante, necessidade de suporte avançado em poucas horas.Moderado: paciente estável, mas necessita de recurso que não existe na unidade atual.Baixo: paciente estável, transferência por especialidade ou exames não urgentes.Eletivo: paciente estável, transferência apenas para continuidade ou conveniência.
Data da entrada do paciente na Unidade:*

DiaMêsAno
Data
Profissional solicitante:*

PrefixoNomeSobrenome
Número do Celular para contato do Médico Responsável*
Informe com DDD o telefone do Médico ResponsávelFormat: (00) 0-0000-0000.
Acesso venoso:*
Presença de drenos e tubos?*
Relatado alergia?*
Importante informação para um transporte de cuidado eficiente.
Relate a alergia.*
Insira uma pergunta aqui

Espontânea sem O₂.Com O₂.Mecânica.
O₂ : L/min
Medicamentos em bomba de infusão*
Por favor, informe quais medicamentos estão sendo administrados em bomba de infusão.*
Tipo de Ambulância*
Preencha abaixo os parâmetros vitais do paciente no momento da solicitação de transferência:
PA:    *   mmHg
FC:   *   bpm
FR:   *    irpm
Glasgow:   *
Tax:   *      °C
SatO₂:   *      %
Eu, Nome* Sobrenome* , colaborador da Instituição solicitante acima informado, declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. Declaro também que li os termos e condições abaixo.
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Relatório para Transição de Cuidados