Formulaire de contact personne et entourage
Votre nom:
*
Préfixe
Prénom
Nom de famille
Qui êtes vous pour la personne porteuse de TND ?
*
La personne elle-même
Ses parents
Conjoint(e)
Ami(e)
Autre
Votre Email:
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Quelle est votre situation (réponses multiples) :
*
Sans accompagnement ni social ni médico-social
Avec un accompagnement social dans un service social de secteur (CCAS, MDS)
Avec un accompagnement en structures médico-social (SESSAD Pro, SAMSAH, SAVS)
Avec un accompagnement social dans le sanitaire (hôpital de jour, CMP ...)
Avec un emploi
En recherche d'un emploi
Sans activité professionnelle
Vit seul
Vit en couple
Hébergé
Vit au domicile des parents
En recherche d'un logement
Sans ressource financière
Avec des ressources financières
Epuisement entourage
Sans soutien de l'entourage
Quelle est votre demande (réponses multiples possibles):
*
Difficultés d'accès à vos droits
Besoin d'accompagnement pour construire un projet
Questions relatives à l'emploi
Conseils
Trouver un relai
Autre
Veuillez saisir des commentaires supplémentaires ici :
Vous préférez être contacté :
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par mail
par SMS
par appel
Envoyer
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