Formulario de Contacto / Solicitud de servicios - NESCA no factura directamente a compañías de seguros por las evaluaciones. Si desea solicitar un reembolso parcial a su aseguradora, al finalizar la evaluación le proporcionaremos una factura detallada (también conocida como superbill).
Nombre del Contacto Principal
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Segundo Nombre del Contacto Principal
Apellido del Contacto Principal
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Método de Comunicación Preferido para Programar Citas
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Correo Electrónico
Teléfono
Idioma de Preferencia
Inglés
Español
Other
Correo Electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Teléfono
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-
El código de Área
Número de Teléfono
Dirección
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Ciudad
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Estado
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Código Postal
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El País
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Nombre del Paciente
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Nombre Preferido del Paciente (Si es Diferente a su Primer Nombre)
Pronombres Preferidos del Paciente
Apellido del Paciente
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Fecha de Nacimiento del Paciente
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/
Month
/
Day
Year
Date
¿Este paciente ha sido atendido anteriormente en NESCA? Si la respuesta es sí, indique el servicio recibido y la fecha aproximada.
Escuela Actual (indique “no aplica” si no está estudiando)
Grado Escolar Actual (indique “no aplica” si no está estudiando)
Diagnósticos (si los hay)
*
¿Cómo describiría las habilidades verbales expresivas del paciente?
*
No verbal
Emite palabras sueltas
Usa principalmente frases de 2-3 palabras o frases cortas
Usa oraciones simples
Usa oraciones compuestas y complejas
Other
Contacto Secundario
Correo Electrónico Contacto Secundario
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono del Contacto Secundario
-
Area Code
Phone Number
¿Quién tiene la custodia legal o tutela del paciente?
*
Contacto Principal
Contacto Secundario
Paciente
Other
Si el paciente es menor de edad, indique el estado civil de los padres/tutores con custodia. Si el paciente es mayor de edad, indique su estado civil:
*
Casado
Divorciado
Other
Información de Referencia
Referido por
Referido a
Motivo de la Referencia: Describa detalladamente las razones por las que solicita una evaluación y/o servicios en este momento específico.
*
¿Cómo preferiría recibir los servicios?:
De forma presencial
A distancia/en línea
Ambas opciones
¿En qué servicios está interesado?
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Evaluación Neuropsicológica
Evaluación Diagnóstica Integral
Evaluación del Neurodesarrollo (para niños de 18 meses a 5 años)
Evaluación Internacional
Observación Escolar y Consultoría
Acompañamiento o Asesoría para Padres
Entrenamiento en Habilidades de Vida para Estudiantes y Adultos
Entrenamiento en Funciones Ejecutivas para Estudiantes o Adultos
Verifique que usted es un ser humano
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ENVIAR
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