Solicitud Programación de Cirugía

Solicitud Programación de Cirugía
Datos del Especialista

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Datos del Paciente

Información de datos generales del paciente
Nombre del Paciente*

NombresApellidos
Tipo Documento de Identidad Pcte.*
Número de Documento de Identidad*
Edad
Correo Paciente
Número de teléfono Principal*

IndicativoNúmero Celular
Teléfono Alterno de Contacto

IndicativoNúmero Celular
Alergia al Látex*
Paciente Contaminado o infectado*
EPS
Tipo Entidad*
Cobertura ARL*
Cobertura Poliza Complicaciones*
Plan Beneficios Salud Financiado UPC*
Plan Medicina Prepagada*
Particular*
Pólizas Salud*
Ips*
Seleccione la Entidad que participará en la atención MIXTA *
Datos del Procedimiento

Información sobre la fecha y hora en que se realizará el procedimiento
Fecha de Cirugía*
Hora de Cirugía (Hora Militar)*

Horas / Minutos
Tipo de anestesia *
Lateralidad*
Tiempo quirúrgico (Tiempo Máximo 6 Horas)*

Horas / Minutos
Procedimientos a realizar

Seleccionar los procedimientos que se van a realizar.
CUPS - Procedimiento 1
CUPS - Procedimiento 2
CUPS - Procedimiento 3
CUPS - Procedimiento 4
CUPS - Procedimiento 5
Si el CUPS no está en los listados puede registrarlo aquí
Requerimientos Adicionales

Aquí puede seleccionar aquellos requerimientos adicionales que necesita para su procedimiento.
Requiere Ayudante quirúrgico de MEDIPORT*
Servicio de recuperación prolongada*
Insumos médico-quirúrgicos especiales
Material de Osteosíntesis MOS
Casa Comercial
Injertos de Banco de Huesos
Equipos Especiales disponibles en MEDIPORT

Puede seleccionar los equipos que requiere para realizar su procedimiento.
FLUOROSCOPIOTORRE DE ARTROSCOPIAMESA DE MANOTORNIQUETE NEUMATICOTRACTOR DE HOMBROECOGRAFOMESA DE PLAYAEQUIPO PLASMA RICO EN PLAQUETASSHAVER STRYKERNEGATOSCOPIONinguno
SISTEMA LIGASURESISTEMA SONICISIONTORRE DE LAPAROSCOPIAMANIPULADOR DE UTERORESECTOSCOPIO UTERINOHISTEROSCOPIOPINZA HEMOLOCK AMARILLAMESA CON ESTRIBOSSISTEMA SIGNIANinguno
SISTEMA MOZARTGAMASONDASISTEMA LIGASUREPINZA LIGACLIPNinguno
TORRE DE LAPAROSCOPIASISTEMA LIGASUREPINZA HEMOLOCK AMARILLALIGACLIP LAPAROSCOPICONinguno
ECOGRAFOFLUOROSCOPIONinguno
FOTOFORO ADICIONALPIEZO ELECTRICONASO-FIBRO-LARINGOSCOPIOTORRE VIDEOENDOSCOPIASHAVER STRYKERMICROSCOPIO QUIRURGICOLARINGOSCOPIONingunoNEGATOSCOPIO
SORINGINFILTRADOREQUIPO DE FRONTOPLASTIA + LENTEEQUIPO PLASMA RICO EN PLAQUETASNinguno
UNIDAD ODONTOLOGICAFOTOFORO ADICIONALNinguno
CISTOSCOPIONinguno
Responsable del Pago

Puede seleccionar quien asumirá los diferentes costos de la atención PARTICULAR
Consulta Preanestésica*
Póliza de complicaciones*
Derechos de Sala de Cirugía*
Insumos adicionales*
Servicio de Recuperación Prolongada*
Servicio de Recaudo de Honorarios de Cirujano*
Valor a Recaudar
Registre el valor a Recaudar sin puntos, ni comas
Redimirá MEDIPOINTS?*
📄 Consulte Calendario MEDIPOINTS
Aviso Importante
A partir del 1 de abril, la solicitud de programación de cirugías se realizará exclusivamente a través de la nueva plataforma:

https://citas.mediport.com.co/reserva

Por lo anterior, se solicita realizar el agendamiento ingresando al enlace indicado.

Para ser redirigido automáticamente a la nueva plataforma, por favor haga clic en “Continuar”.

Si desea conocer las funcionalidades y beneficios de la nueva plataforma, puede consultar el siguiente video informativo:

🎥 https://youtu.be/r4Z0oP3e0XA?si=egGvtg1FE1d4hegC

Agradecemos su comprensión y colaboración durante este proceso de transición.
Tenga en cuenta

Si requiere ingresar un acompañante o asistente médico, por favor comuníquelo con su Representante de Ventas
Recomendaciones o Solicitudes Adicionales
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