KİLO KONTROL ÖNFORMU
MUSTAFA ASLANHAN
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Please Select
Kız
Erkek
İsim ve Soyisim
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Yaşınız
*
Kilonuz
*
Boyunuz
*
Bildiğiniz hastalığınız var mı? Varsa nedir?
Kahvaltının saati saatiniz kaçtır ?
*
Please Select
06:00-08:00
09:00-10:00
11:00-12:00
Asitli içecekler tüketir misiniz?
Please Select
Evet
Hayır
Alkol kullanımız var mı?
Please Select
Evet
Hayır
Evet ise ne sıklıkla alkol kullanırsınız?
Bağırsaklarınız düzgün çalışıyor mu?
*
Please Select
Evet
İshalim
Kabızım
Günde kaç litre su tüketirsiniz?
*
Please Select
1 Lt'den az
1 Lt
2 Lt
3 Lt ve üstü
Ekleyeceğiniz notlar
Submit
Should be Empty: