Fiche de renseignements Dijon Singletrack

Fiche de renseignements Dijon Singletrack

Ce formulaire est à remplir obligatoirement pour tout renouvellement ou toute nouvelle adhésion ou prise de licence FFC ou FFTRI
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Ce formulaire concerne l'inscription de mon enfant
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Nom de l'enfant

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Date de naissance

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Date de naissance de l'enfant

JourMoisAnnée
Date
Sexe de l'enfant
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VilleÉtat/Région

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Adresse du responsable légal de l'enfant

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Nouvel inscrit/ renouvellement
Tout ancien adhérent ayant passé une année civile sans renouvellement est considéré comme un nouvel adhérent
Nouvel inscrit/ renouvellement enfant
Tout ancien adhérent ayant passé une année civile sans renouvellement est considéré comme un nouvel adhérent
Type de licence/adhésion adulte
Moyen de paiement
Le règlement par chèque (nouvelle adhésion: 90€, renouvellement: 70€) est à adresser à :
Dijon Singletrack
Bâtiment B1
26 bis boulevard Alexandre 1er de Yougoslavie
21000 Dijon
L'inscription FFC se fait en ligne sur le site https://licence.ffc.fr/
Lors du règlement par virement, le type d'adhésion (nouvelle adhésion/renouvellement) ainsi que le prénom et nom de la personne concernée sont à préciser.

Le prix d'une nouvelle adhésion est de 90€, le prix d'un renouvellement est de 70€.
L'inscription FFTRI se fait en ligne sur le site https://espacetri.fftri.com/
Type de licence/adhésion enfant
Jai besoin d'une attestation de paiement*
Téléchargez ici votre certificat médical et votre attestation d'assurance

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Téléchargez ici votre photo pour votre carte d'adhérent

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