FormIntakeCuptura

Welkom bij Praktijk Cuptura

Bedankt dat je de tijd neemt om dit intakeformulier in te vullen. De informatie die je hier deelt, helpt mij om een goed beeld te krijgen van jouw situatie, wensen en behoeften. Op basis hiervan kan ik de sessies zo goed mogelijk afstemmen en jou op een passende manier ondersteunen.

Alle gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt binnen de context van de begeleiding bij Praktijk Cuptura.

Mocht je vragen hebben over het formulier of iets liever persoonlijk toelichten, dan hoor ik dat graag.

Volledige Naam

VoornaamInitialenAchternaam

Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats

Postcode

Geboortedatum

DayMonthYear

E-mail

voorbeeld@voorbeeld.com

Eigen Telefoonummer

Format: 000 0000000.

Naam contactpersoon ivm nood

Telefoonnummer noodcontact

Format: 000 0000000.

Medicatie

Benoem hier álle (voorgeschreven) medicatie en/of medicatie die met regelmaat gebruikt word.

Allergieën

Ben je allergisch voor bepaalde stoffen/ olië

We beginnen vanaf de conceptie. (Ben je een gewenst kind?)

Hoe is je geboorte gegaan? (mbv tangverlossing/ inleiding/ navelstreng om nek/ couveuse/ te vroeg of te laat geboren etc..)

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-9 jaar? (Vaak horen zeggen..huilbaby/ dierbaren overleden/ scheiding/ gepest op school/ verlatingsansgt etc..)

Wat weet je van je tienerjaren? (Problemen op school met sociale interactie/ pesten/ eenzaam/ pijn/ nare bejegening door volwassenen etc...

Hoe ging dit van 20+ tot het heden? (Hebben zich in het verloop van je verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

Weet je iets over mogelijk trauma bij je ouders?

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis of heb je operaties ondergaan?

Heb je hartproblemen, hoge/lage bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, welke?

Heb je lichamelijke en/of psychische aandoeningen, of familiair? (zoals psychotisch/ borderline/ reuma/ verslavingen etc..)

Ben je onder behandeling van een arts/ therapeut/ psychiater/ psycholoog oid..?

Ben je in het verleden onder behandeling geweest voor klachten als schizofrenie/ psychose of epilepsie?

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke? (ook neusspray/ pijnstillers/ vitamine of sport preparaten)

Hoe is jouw woonsituatie?

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks? Zoja, welke?

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klacht.

Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft (oorzaak/ aanleiding/ omstandigheden/ ontwikkeling etc..)

Wat verwacht je van de sessie/ traject?

Heb je wel eens drugs gebruikt? (cannabis/ xtc/ anders...)

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? Zo ja, wat was je ervaring? (truffels/ paddo's/ayahuasca/ bufo etc..)

Heb je wel eens lichaamswerk of ademwerk ervaren? Omschrijf kort hoe je dit hebt ervaren.

Zijn er verder nog bijzonderheden (fysiek of emotioneel) die belangrijk zijn om te vermelden?

Wanneer kan ik niet deelnemen aan een sessie BRTT/TRB?

Datum Ondertekening

Handtekening

Sign by using a touch tablet/screen or left click and hold as you sign with your mouse.